知情同意书-山东大学齐鲁医院.DOC

知情同意书 项目名称： 研究单位：山东大学齐鲁医院 电话： 项目主持人： 职称： 协同主持人： 职称： 紧急联系人： 紧急联系电话： 自愿受试者姓名： 病历号： 性别： 年龄： 通讯地址： 电话： (一)试验目的： 我们敬邀您参加一项中国有 位病人参加的医学研究计划。本计划是根据前期研究基础上，深入探讨 。研究的实施将有助于进一步揭示 ，为 提供新的 。 我们期待您的加入，能让我们进一步探索 的发病机制。 (二)试验方法：（包括受试者入组标准及数目；试验设计及进行步骤；试验 期限及进度；追踪或复健计划；评估及统计方法） 受试者入组标准及数目 （2）试验设计及主要进行步骤 （3）试验期限及进度 本试验将于____年_____月至____年____月间进行，预估将有 位病人参与。 （4）跟踪计划 （5）评估及统计方法 (三)参与试验费用说明： (四)参与试验可能获得之效益： (五)可能产生之副作用及危险： (六)目前其它可能之疗法及其说明： (七)您的权利和责任： 参加本临床试验您的个人权益将受以下条件保护： 若执行系依照所订试验计划书引起之伤害时，试验委托者将依法负损害赔偿责任。 1. 本临床试验计划之执行机构（本试验计划之药物已在我国上市使用）将维护您在试验过程当中应得之权益。 2. 您的隐私保护 (1)研究医师及人员会保密您的医疗纪录，所收集到的数据、检查结果及医师诊断都会被保密，且会有一编码来保护您的姓名不被公开。除了有关机构依法调查外，我们会维护您的隐私。 (2)试验所得数据可因学术性需要而发表，但对您之隐私(如姓名、病历号码...等)将不会公布，予绝对保密。 3. 若您在试验期间受到任何伤害或对您的权益产生疑问，请与 联系，其联系电话为 。 (八)您无须提出任何理由，有拒绝参加试验之权利，可随时撤回同意退出实验，而此决定并不会引起任何不愉快或影响日后医师对您的医疗照护。 试验主持人签名： 日期： (九)本人已详阅上列各项资料，有关本临床试验计划之疑问也经试验主持人详细予以解释，了解整个实验的状况，并经过充份的考虑后，本人同意接受为此次临床试验之自愿受试验者。 自愿受试验者签名(或法定代理人)： 日期： 身份证号码: 电话: 见 证 人: 与受试者关系: 身份证号码: 电话: