清洁生产伙伴计划参考.docVIP

表格 清潔生產伙伴計劃 實地評估項目資助申請 只供內部使用 第I部份實地評估項目內，申請人位於珠三角的工廠及環境技術服務供應商資料 1. 申請人資料 a) 公司名稱 b) 公司地址 大廈 （街道 （地區 （城市 （郵遞區號 c) 聯絡人 先生 女士 d) 職位 e) 電話 ( ) f) 傳真 ( ) g) 電郵 h) 網站（如有） i) 成立年份 j) 商業登記號碼（參閱註解4） 香港僱員人數 第I部分 1.  2. 參與實地評估項目的位於珠三角的工廠資料（參閱註解5） a) 公司名稱 b) 公司地址 大廈 （街道 （地區 （城市 （郵遞區號 c) 聯絡人 先生 女士 d) 職位 e) 電話 ( ) f) 傳真 ( ) g) 電郵 h) 網站（如有） i) 成立年份 j) 商業登記號碼（參閱註解4） k) 僱員人數 l) 工業類別（請在方格內加上X」） 化學製品業 食品及飲品製造業 傢具製造業 金屬及金屬製品業 非金屬礦產製品業 造紙和紙品製造業 印刷和出版業 紡織業 其他（請註明 ） m) 與申請人關係（請在方格內加上X」）參閱註解6 工廠屬於企業與申請人成立的合資企業或合作企業 工廠屬於申請人獨資擁有的外資企業 工廠屬於與申請人簽有三來一補合同的企業 Part I 2. 3. 被委託執行實地評估項目的環境技術服務供應商資料 a) 公司名稱 b) 公司地址 大廈 （街道 （地區 （城市 （郵遞區號 c) 聯絡人 先生 女士 d) 職位 e) 電話 ( ) f) 傳真 ( ) g) 電郵 h) 環境技術服務供應商登記號碼（請參照環境技術服務供應商名） 第I部分 3. 第II部份實地評估項目資料 1. 實地評估項目範圍 請在下列說明在實地評估項目中是否涵蓋整個廠房或部分廠房 整個廠房；或 只限於以下 *指定生產工序生產線部門廠房部份樓層（*請刪去不適用） 請注意以下是項目最低要求的工作涵蓋範圍： 檢視主要集中在能源效益及減少空氣污染物排放量的生產工序以及相關的周邊能源消耗系統，包括空調，照明，供暖和熱水供應，壓縮空氣供應等； 評估使用的原材料，能源消耗和空氣污染的源頭排放； 找出潛在的清潔生產方案和預期效益； 界定潛在的清潔生產方案為「無低費」或「中高費」方案並確定優先次序；及 清潔生產方案計劃 請在下列方格加上X」，以確認上述的工作範圍將會包括在本項目內。請同時註明本項目是否包含其他額外的工作範圍，如廢物和水處理等（參閱註解7及8） 確認上述工作涵蓋範圍： 是，我我們確認上述所有工作範圍將包括在本項目內；或 否，上述部份工作範圍並不包括在本項目內（這可能導致資助申請被拒絕） 請在以下列出項目將涵蓋的額外工作範圍（如有）： 第II 部分 1.1 第II 部分 2. 請列出執行實地評估項目的申請資助金額（請注意：每項目的資助金額是總項目費用的50 ％，惟不超過15,000元的資助上限）（參閱註解9） 總項目費用 ： HK$ 申請資助金額 ： HK$ Part II 2. 第III部份：申請所需文件 請在下面有關提交申請所需文件的空格內加上（請將所需文件連同申請表一併交回） 根據香港《商業登記條例》（第310章）下商業登記證副本（參閱註解4） 申請人位於珠三角，並將執行實地評估項目工廠的商業登記證明文件副本，及或申請人和位於珠三角的工廠的關係證明文件（參閱註解4及6）；及 申請人其委任的環境技術服務供應商之間的實地評估項目服務合約，服務合約應列出工作範圍及顧問費用。 第III部分 1. 第IV部份：聲明 我我們（下開簽名者）： 確認是次申請所提供的資料及相關資料在提交當天是真實而且正確，並能反映我我們公司的情況。我我們了解是次申請中如有任何不正確不完整的資料將會延遲我我們根據清潔生產伙伴計劃（本計劃）下實地評估項目的申請。如果是次申請所提供的資料有任何的變動，我我們將會立即通知秘書處。 願意推行清潔生產技術和作業方式。 (c) 確認委派第I部份第3節中列出的環境技術服務供應商，去執行實地評估項目。 (d) 同意在簽署資助協議後三個月內，我我們將向書處提交秘書處的，由環境技術服務供應商編寫的實地評估項目報告，評估項目報告內容必須符合「清潔生產伙伴計劃：申請資助指引」的規定，申請資助指引可在本計劃的官方網站http://www.cleanerprodution.hk下載。我我們如果未能在指定限期內提交上述項目報告，我我們將不會在本項目下獲得任何資助，而我我們將會承擔本項目