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国家执业医师资格考试临床医师实践技能应试指导（协和医科大2005电子版）国家执业医师资格考试临床医师实践技能应试指导（电子版）策划：李义祥? ?? ? 袁钟文本撰写（按姓氏笔画为序）丁国芳 万新华 于健春 马明信 王以朋 王任直 卢欣 任华 刘欣燕刘晓清 孙阳 孙崟 朱峰 严仲瑜 吴斌 宋伟 李小毅 李明喜 连伟 连小兰 陆皓明陈元方 周玉淑 范中杰 金征宇 段云 洪溪 徐作军 秦大云 秦树林 倪安平 陶晓晖 黄宇光 谢勇图例提供： 于健春 王宝明 卢欣??朱峰 胡晓年 连小兰??周玉淑??金征宇??谢勇设计制作：张正国??魏维奇责任编辑：谢 阳??李春宇??向 前出版单位中国协和医科大学出版社 北京协和医学音像出版社一、基本检查方法? ?（一）视诊? ? 视诊是检查者通过视觉来观察被检查者全身或局部表现的一种检查方法。全身情况如年龄、性别、发育、营养、意识、面容、体位、步态或姿势等。局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头面、颈部、胸廓、腹部、四肢、骨骼关节等。某些特殊部位需借助仪器设备观察，如耳镜、眼底镜和内镜等。? ? 视诊简单易行，能反复和持续进行，可以前后比较和动态观察。视诊时注意事项:? ? 1.视诊最好在间接日光下进行，亦可借助灯光。但在观察黄疸和发绀时最好在自然光线下进行。? ? 2.环境应当温暖，体位和裸露部分应当根据视诊的部位决定。并根据需要做一些动作以配合检查。? ? 3.视诊应当全面系统，以免遗漏体征，并作两侧对比。视诊中应当根据主诉和鉴别诊断的需要，有的放矢、有重点地进行。? ? 4.视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础，否则会出现视而不见的情况。疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。? ? 5.在进行全面系统体格检查时，身体各部分视、触、叩、听一般应结合进行。? ? （二）触诊? ? 触诊是检查者用手触摸受检查者身体的各部分进行检查的一种方法，其中以腹部触诊最为重要。触诊可以发现视诊未能发现的体征，也能证实视诊所见，还可以明确或补充视诊尚未确定的一些体征。手的感觉以指尖和掌面皮肤最为敏感，因此多用这两个部位进行触诊。? ? 1.触诊的方法 根据触诊时手施加压力大小不同，可分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。临床上应根据需要选择适当的触诊法。? ? 1）感觉触诊法 检查者将一手或双手手掌置于被检查者某部位，依靠手掌的感觉来判断局部的震动。如检查心脏搏动、心脏震颤、肺部语音震颤和胸膜摩擦感等? ? 2）浅部触诊法 检查者用一手轻轻放在被检的部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作，柔和地进行滑动触摸。检查每个区域后，检查者的手应崞鸩肟觳椴课唬荒茉诒患煺咛灞砩弦贫搅硪患觳榍颉Ｇ巢看フ锸视糜谔灞砬吃诓”洹亟凇碜橹巢康亩觥猜龊蜕窬跄摇鞯取?? ? 3）深部触诊法 常用于腹部检查。检查者用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以检查腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种:? ? （1）深部滑行触诊法 嘱被检查者张口平静呼吸，或与被检查者谈话以转移其注意力，使腹肌尽量松弛。检查者以并拢的示指、中指、环指指端逐渐压向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块作上下左右的滑动触摸。如为肠管或索条状包块，则沿与长轴相垂直方向滑动触诊。这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。? ? （2）双手触诊法 右手置于被检查部位，而左手置于被检查脏器或包块的后部，并将其推向右手方向，这样除可起固定作用外，还可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。? ? （3）深压触诊法 以拇指或并拢的示指、中指逐渐深压，用以探测腹腔深部病变，以确定有无压痛点，如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手松开，并询问被检查者是否感觉疼痛加重或查看面部是否出现痛苦表情。? ? （4）冲击触诊法 又称浮沉触诊法。检查时以右手示指、中指、环指，并拢取70～90度的角度，置放于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作。在冲击时即会有腹腔脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般在因大量腹水使腹腔脏器或包块难以触及时使用。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，使指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使被检查者感到不适，操作时应避免用力过猛。? ? 2.触诊的注意事项? ? （1）检查者应先向被检查者讲明检查目的和配合要求。指甲要剪短，手要温暖，动作要轻柔。? ? （2）受检查应取适当体位。腹部检查应当仰卧，下肢屈曲，双臂置于体侧，腹肌放松，检查者站在右侧，面向被检查者