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九十四年度「全民健康保險醫療給付協議會議」第一次臨時會議議程資料整理 Tw-DRG第二版及修正版組數比較 支付原則修正方向(一) 1.主診為癌症 2.MDC19、20(精神病) 3.試辦計劃案件 4.呼吸器依賴患者 5.主診為愛滋及主次診斷為血友病及罕見疾病之住院個案 採分年達成費用占率─第一年以全國平均占25%、各別醫院占75%─依次每年調整2項之占率─分4年達成以全國平均支付 全面導入優先考量─以總點數中平為計算原則 考量費用移轉問題─各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療。 支付原則修正方向(三) RW (Relative Weight)權重 各DRG之RW是以基礎資料(91年至93年)去2.5百分位以下及97.5百分位以上極值後計算 支付原則修正方向(四) HBR (Hospital Base Rate) 各醫院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總點數/各醫院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總權重 支付原則修正方向(五) SPR (Standard Payment Rate)標準給付額 全國93年資料中屬於DRG範圍且點數介於上下臨界點範圍內之總點數/全國93年資料中屬於DRG範圍且點數介於上下線臨界點範圍內之總權重 以點數中平原則調整後之數值 支付原則修正方向(六) 支付原則修正方向(七) Outlier之設定方式 方案一 各DRG以點數之97.5百分位值為上限臨界點 各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點 方案二 各DRG以SPR*RW*2.62為上限臨界點 各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點 2.62倍係以「點數中平」及「Outlier點數佔率5.1%」二項原則計算而得 方案三 各DRG以SPR*RW+73347為上限臨界點 各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點 74347係以「點數中平」及「Outlier點數佔率5.1%」二項原則計算而得 支付原則修正方向(八) 兒童加成比率修正為 六個月：外科系50%、內科系30% =六個月、2歲：外科系8%、內科系4% 支付原則修正方向(九) 山地離島醫院訂定加成：依各項通則計算後加成2% 教學成本之支付回歸全民健康保險醫療費用支付標準總則之規定辦理 分析 DRG編碼以94.10.04健保局單機版 V7.2 HBR以94.08自身值計算 SPR依健保局網站公布值 33,155為基準 RW以RW2(97.5%)為試算 不排除 超長住院 出院條件 結果 醫院家數: 22家 案 件 數: 4,669件 DRG案件數: 4,268件 醫療點數: 151,516,554 CMI: 1.0079 折損 方案一 1,635,948.2(+1.1%) 方案二 2,048,400 (+1.4%) 方案三 3,055,971.7(+2.0%) 結果 均為負向6家 114*****32, 153*****11, 154*****02, 154*****43, 154*****53, 634*****8 150*****13 1,3為負向 150*****70 1,2為負向 整體以方案三最佳 MDC4最差 * * MDC 第二版 修正版 MDC25 7 0 MDC11 42 44 MDC9 41 39 MDC NAME HIV的感染 腎及尿道之疾病與疾患 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 976 969 所有DRG的總計 1.死亡 2.自動出院或轉院 3.長期住院 4.MDC19、20(精神病) 5.主診為癌症 6.試辦計劃案件 支付原則修正方向(二) 該DRG平均點數 全國平均點數 = DRG範圍之總點數 DRG範圍之總權重 = DRG介於上下臨界點範圍內之總點數 DRG介於上下臨界點範圍內之總點數 = ABC區及費用支付示意圖（RW2） A Zone B Zone C Zone 核 實 區 單一支付點數 上限點數臨界點 (三方案) 下限點數臨界點 ▼ ▼ ▼ 按單一支付點數支付 核實申報 單一支付點數+超過臨 界點部分費用之60％ 點數落點為低於下限臨界點者，核實申報 點數落點為介於上、下限臨界點者： RW*(SPR*25%+HBR*75%) 二者比例逐年改變，分四年達到SPR100%，HBR0% RW,SPR,HBR由健保局統一計算後公告 點數落點超過上限臨界點者： RW*(SPR*25%+HBR*75%) +超過部分*0.6 153,555 64.893 30605 1,377,740 件數 -6.7% 36,876 3.7% 10,972 29.6% 51,176 39,503 Base Rate 差額佔率 = 2歲，=6歲 差額佔率