慢病工作规范.pptVIP

2.高风险人群的早期发现与管理 　　 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。 2.高危人群的早期发现与管理 高风险个体发现 创造条件和政策环境：如健康小屋 多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等 慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）： 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜ 7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ； 男性腰围≥90cm，女性腰围≥ 85cm。 　　 2.高危人群的早期发现与管理 高风险人群的健康管理 动态监测危险因素指标变化： 血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年） 1项高风险者：健康教育，主动自我监测 3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访 生活方式自我调整和强化干预： 3项及以上高风险者：强化干预 控制其他并存的疾病或危险： 高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制　　 　　 3. 高血压和糖尿病患者的早期发现管理 早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，减少或延缓心血管病事件等严重并发症的发生。 3. 高血压和糖尿病患者的早期发现管理 患者筛查：根据诊断标准，利用各种途径筛查和早期诊 断高血压和糖尿病患者。 患者的健康教育：指导高血压和糖尿病患者养成健康的 生活方式，掌握血压和血糖监测方法，提高遵医行为。 患者的管理：规范化管理，控制血压和血糖，预防和减少并发症。 第五章 信息管理 将慢性病有关信息作为疾病预防控制信息平台或区域卫生信息平台建设的重要组成部分。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，逐步实现跨部门跨单位间的信息共享，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。 第六章 能力建设 第七章 综合评估 评估内容 （1）慢性病的流行情况 （2）慢性病工作防控情况 （3）机构能力建设情况 （4）慢性病防控效果 评估内容 1、慢性病流行情况 （1）慢性病的流行形势 死亡率、死因构成；高血压、糖尿病等主要慢性病的患病情况；冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等发病情况。 （2）危险因素的流行形势 吸烟、饮酒、膳食不合理、身体活动不足；超重与肥胖、血压升高、血糖升高、血脂异常等；慢性病相关的社会决定因素。 2、慢性病防控工作情况 （1）政策的制定与执行 有关公共政策的出台及其对慢性病发生的可能影响；慢性病防控政策的出台及执行情况等。多部门合作情况。 （2）工作项目的实施 慢性病监测的内容及覆盖面；适宜干预技术的开发及应用；主要干预措施的实施情况；技术指南的制定与推广情况；科学研究等。 3、机构能力建设情况 慢性病防控的机构设置、人员配备、工作经费（包括国家专项经费、地方政府拨款以及其他来源的经费）、能力培训等。 4、慢性病防控效果 包括危险因素流行水平指标、疾病指标，健康管理和疾病管理指标，针对特定干预项目的指标等。 评估核心指标 1、慢性病的流行形势评估指标 （1） 高血压、糖尿病患病率 （2）恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗患病率 （3）慢性病总死亡占居民总死亡的构成比、恶性肿瘤、心脑血管疾病、脑血管病死亡率、慢性呼吸系统疾病死亡率。 评估核心指标 2、危险因素的评估指标 （1）预防和控制慢性病的核心知识知晓率 （2）新建居民小区安置健康器材和设施比例、居民步行10分钟达到健身场地的比例 （3）吸烟率、青少年吸烟率、医务人员吸烟率、女性吸烟率 （4）人均每日盐摄入量、食用油摄入量、新鲜蔬菜水果摄入量 （5）居民经常参加体育锻炼的比例 评估核心指标 3、健康管理的评估指标 （1）成人血压测量率，高血压知晓率、治疗率、控制率 （2）成人血糖检测率，糖尿病知晓率、治疗率、控制率 （3）吸烟率、青少年吸烟率、医务人员吸烟率、女性吸烟率 （4）人均每日盐摄入量、食用油摄入量、新鲜蔬菜水果摄入量 （5）居民经常参加体育锻炼的比例 评估核心指标 2、危险因素的评估指标 （1）预防和控制慢性病的核心知识知晓率 （2）新建居民小区安置健康器材和设施比例、居民步行10分钟达到健身场地的比例 （3）吸烟率、青少年吸烟率、医务人员吸烟率、女性吸烟率 （4）人均每日盐摄入量、食用油摄入量、新鲜蔬菜水果摄入量 （5）居民经常参加体育锻炼的比例 评估核心指标 2、危险因素的评估指标 （1）预防和控制慢性病的核心知识知晓率 （2）新建居民小区安置健康器材和设施比例、居民步行10分钟达到健身场地的比例 （3）