中华医学会缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南2010PPT.pptVIP

缺血性脑卒中和TIA诊断及规范化治疗 ;推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施);院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧斜视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐 ;院前处理;推荐意见: 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者, 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。;处理 应密切监护基本生命功能 气道和呼吸 心脏监测和心脏病变处理； 血压 体温调控 需紧急处理的情况： 颅内压增高 严重血压异常 血糖异常 体温异常 癫痫;急诊室诊断及处理;脑卒中单元;急性期诊断及治疗;脑病变与血管病变检查 脑病变检查 ⑴平扫CT：识别绝多数颅内出血，帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似者首选检查。 ⑵多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗治疗方向的作用尚未肯定。 ⑶标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，但检查时间长及患者本身的禁忌症（如心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症） ⑷多模式MRI：包括弥散加权成像DWI、灌注加权成像PWI、水抑制成像FLAIR的梯度回波GRE等。 DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 PWI可显示脑的血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。 梯度回波可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。;急性期诊断及治疗;急性期诊断及治疗;急性期诊断及治疗;诊断流程 应包括如下5个步骤： ⑴是否为脑卒中？排除非血管性疾病； ⑵是否为缺血性卒中？进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性卒中； ⑶脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估； ⑷是否适合溶栓治疗？核对适应症及禁忌症； ⑸病因分型??参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等。 ;推荐意见： 对所有疑似者应进行头颅CT平扫或MRI（I级推荐） 在溶栓治疗前，应进行头颅CT平扫（I级推荐） 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐） 所有脑卒中者应进行心电图检查（I级推荐） 用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐） 应进行血管病变检查（II级推荐），但在6h内，不过分强调此检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）;一般处理;一般处理; 推荐意见： ⑴准备溶栓者，血压应控制在收缩压≤180、舒张压≤100。 ⑵缺血性脑卒中后24h内血压升高者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等。血压持续升高、收缩压≥200或舒张压≥110，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以缓慢降压，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、厄卡地平等）。最好应用微量输液泵，避免血压降得过低； ⑶有高血压病史且正在服用降压药者，如病情稳定，可于脑卒中24h后开始恢复用药。 ⑷脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压措施;一般处理;特异性治疗;特异性治疗;特异性治疗;特异性治疗;特异性治疗;特异性治疗;特异性治疗;推荐意见： ⑴不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），详见二级预防指南。 ⑵溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，D级证据）。 ⑶对不能耐受阿司匹林者，可考虑氯吡格雷等（III级推荐，C级证据）;特异性治疗;特异性治疗;特异性治疗;特异性治疗;特异性治疗;扩张血管： 对一般患者，不推荐（II级推荐，B级证据）。 目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。;特异性治疗;中医中药 中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。1项系统评价共纳入191项临床试验, 涉及21 种中成药共189 项临床试验( 19 180例患者)的Meta分析显示其能改善神经功能缺损, 值得进一步开展高质量研究予以证实。 针刺： 目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验, 但研究质量参差不齐, 结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT(共1208例患者), Meta分析显示, 与对照组相比, 针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低, 差异达统计学意义的临界值(P = 0. 05) , 神经功能缺损评