急性肺动脉栓塞ppt【精品-ppt】.ppt

急性肺动脉栓塞 ?6、诊断及鉴别诊断 首先要提高对本病诊断意识，临床上如有导致本病的基础疾病及诱因，出现不明原因的与其基础疾病病情不相称及难以用基础疾病解释的发作性呼吸困难、紫绀、休克及胸痛，无心肺疾病史突然出现明显的右心负荷过重及心衰、原来有的顽固性慢性心衰突然加重或突然发热出现黄疸甚至猝死，都应考虑肺栓塞；也应是一些肺部感染或胸膜炎者的鉴别疾病，尤其是在常规抗生素治疗效果不好时也应疑及本病，特别是有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者。 * 急性肺动脉栓塞 诊断肺栓塞后应考虑患者血栓形成的危险因素及栓子来源，还需检查有无基础性疾病，如肿瘤、慢性心肺疾病等。 本病需与冠脉供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、急性胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及心包填塞等鉴别，也是猝死病因之一。 * 急性肺动脉栓塞 7、治疗 其原则是对血流动力学不稳定者应积极溶栓治疗，可提高生存率；对血流动力学稳定者，大剂量肝素防止血栓延伸进展。也有提出：血压下降者应及时溶栓，血压正常有右心功能不全者应溶栓（虽有争议，但研究显示溶栓可改善预后）。血压正常无右心功能不全只有肺动脉高压可仅抗凝，溶栓主要用于二周内的新鲜血栓栓塞且越早越好。我国学者认为可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定，因此需根据临床类型采取相应措施。 在急性期，尽力使病人渡过危急期，缩小或消除深静脉血栓形成或肺栓塞，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱及防止再发，急性肺动脉栓塞11%死于1小时内，也有统计44%在15分钟内死亡、80%死于发病后2小时内，故掌握时间至关重要。 * 急性肺动脉栓塞 具体措施； 7.1 入监护病房，密切监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电及血气。需要者不同方式给吸氧，但不宜气管切开，以免溶栓或抗凝过程中局部出血。开通静脉输液，胸痛重者可酌用止痛剂，应用抗生素以控制下肢血栓性静脉炎及预防肺梗塞感染，伴休克者给多巴酚丁胺3.5~10.0μg/kg/分或多巴胺5~10μg/kg/分，维持平均动脉压80mmHg，心脏指数2.5L/min/m2及尿量50ml/h，尽快纠正引起或促发低血压的心律失常。如有支气管痉挛可应用氨茶碱0.25g加于少量葡萄糖液内静脉滴注并酌用粘液溶解剂，已有心功能不全时可以应用强心剂、利尿剂。强调绝对卧床休息，血栓形成的部位要制动，减少不必要的搬动。保持大便通畅。 * 急性肺动脉栓塞 7.2 药物治疗 7.2.1溶栓：可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌流，逆转右心衰，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率，有效率在80%以上。 适应症：大块肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者，年龄≦70岁，70岁以上慎重选择，出现呼吸困难，胸闷、晕厥症状不超过3周，2周内无活动性出血及外伤史。对血压和右室运动正常者不推荐应用。 绝对禁忌症：活动性内出血，2个月内的自发性颅内出血。 * 急性肺动脉栓塞 相对禁忌症：10天内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血的血管穿刺史，2月内缺血性中风，10天内胃肠道出血，15天内严重创伤，1月内的神经外科或眼科手术，控制不好的重度高血压（收缩压≧180mmHg，舒张压≧110mmHg，近期心肺复苏，血小板100000/m3），凝血酶原活动度50%，怀孕、细菌性心内膜炎，糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。对大面积肺栓塞患者，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌症应视为相对禁忌症。 * 急性肺动脉栓塞 按中华医学会呼吸学分会对本病诊断与治疗指南（草案，2001年）用量：尿激酶负荷量4400IU/kg（成人为25万单位——编者注），静脉注射10min，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时，也可以20000 IU/kg持续静滴2小时。由阜外医院主持的全国急性肺栓塞临床观察研究（1997年），建议使用100万~150万单位，2小时静脉滴注，然后低分子肝素抗凝持续1周。 如用rtPA可50~100mg，2小时静脉滴注，对病情严重者选择100mg rtPA 2小时内静脉内注射，可较快改善血流动力学状态，对有相对禁忌症的患者用50mg较安全。继之抗凝治疗。 也可应用链激酶，但尿激酶无抗原性及相关毒性反应，为目前临床最多应用者。 * 急性肺动脉栓塞 用溶栓药物后，不仅局部血栓被溶解，且增加一些凝血因子及抗凝血酶的分解，减少血小板凝聚力，可导致全身性出血；易诱发出血的因素可有因溶栓剂量较大、滴注时间较长、患者年龄较大或未控制的高血压等。溶栓期间不需检测APTT等，但应注意有无出血表现，轻度出血表现为皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、血痰或小量咳血、呕血等（穿刺或注射部位少量淤斑不作为并发症），重度出血为大量咯血或消化道大