【医学精品课件】隐源性肝炎诊治方面的若干问题.pptVIP

隐源性肝炎诊治方面的若干问题第二军医大学长征医院 缪晓辉;为什么谈这个话题? ?医生迷茫 ?病人困惑 ?误区很多 ?研究缓慢;隐源性肝炎的发病比例知多少？ ◆国内数据：根据国家传染病疫情报告系统 报告，去年我国病毒性肝炎发病病例累计 达78万例（实际发病总数至少在240万例）。 其中甲肝13万，乙肝54万，丙肝1万，戊肝 0.3万，不明原因肝炎9万 (占11.5%)。 ●长征医院感染科统计1998、1999年 两年内住院病人中“不明原因肝炎” 占急、慢性肝炎的10.2% ◆国外数据：不超过5%;隐源性肝炎的定义和命名 ●隐源性肝炎=不明原因肝炎 ●排除可知的原因才能定义 “不明原因” ;已知致肝损害的因素 ◆感染：病毒、细菌（直接、内毒素）、寄生虫等 ◆化学物质：药物、毒物、酒精 ◆脂肪沉积：单纯性、酒精性、糖尿病、其他 ◆代谢性疾病（先天性）：Wilson 病、血色病、 ?1-抗胰蛋白酶缺乏症、Gilbert综合征 ◆自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎？ ◆肝、胆肿瘤：原发、继发 ◆肝脏淤血：心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻 ◆全身其他器官疾病：肺、胰、肾;不明原因肝炎欠妥的命名种种 ●病毒性肝炎（未分型） （95年传染病会议定义的缺陷） ●非甲-非戊型肝炎 ●非甲-非庚型肝炎 ●第10次全国病毒性肝炎会议上的定义;“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷 ▲对病因未能明确的肝炎（或肝损害）所 给定的诊断里，冠以“病毒性肝炎”的 字样，过于武断，缺乏依据 ▲用“病毒性肝炎”，又补充“病原未定”， 自相矛盾;“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥 基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病毒型肝炎”的意义。;对自身免疫性肝炎需要重新认识吗？ ◆关于抗体的器官特异性问题 ◆关于病因 ◆自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫 ?丙型肝炎病毒的发现与AIH的减少 ?自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍 ◆丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他 病毒性肝炎 ◆自身免疫肝损害（PBC、PSC??AIH）的三大疾 病，抑或三大征候群？;脂肪肝与肝细胞脂肪变性的问题 ◆单纯性脂肪肝与肝细胞脂肪变性的区别 ◆肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称， 不是临床诊断 ◆肝穿病理诊断脂肪肝的局限性 ◆了解全身性疾病的必要性;对药物性肝损害的认识 ◆常见导致严重肝损害的药物 ◆药物性肝损害的机制 ◆药物性肝损害的潜伏期 ◆药物诱导自身免疫;重视非嗜肝病毒的肝损害作用 ◆嗜肝病毒的提法是否过时？ ◆非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的？;新型肝炎病毒的定义标准 Koch定律及其指导意义 ▲找到明确的新病原体 ▲病原体能构成感染 ▲感染后能复制相似的疾病或症状;HGV和TT病毒是肝炎病毒吗？ NO！ ▲病人，甚至在所有人群中的感染率无差异 ▲在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率 ▲血清HGV RNA阳性者肝组织中未找到病毒基因 ▲病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致 ▲动物实验（灵长类）结果？;隐源性肝炎的病因可能是感染因子 ?不明原因肝炎有急、慢性之分 ?有家庭集聚现象 ?大多数病人伴球蛋白增高， 提示慢性感染 ?部分病人抗病毒（干扰素）治疗有效;隐源性肝炎也可能是自身免疫性肝损害 ?大多数病人伴球蛋白增高， 提示免疫异常 ?部分病人免疫抑制剂治疗有效 ?部分病人查到非特异性自身抗体， 但不符合AIH标准（“标准”？）;临床上确定隐源性肝炎应注意的 几个问题 ◆扫除前已述及的种种认识上的误区 ◆解决实验室诊断方面的问题： （一）共性问题 ●操作人员的技能培训和知识更新 ●诊断试剂的标准化和规范化 ●实验室设施的规范安置和使用;◆解决实验室诊断方面的问题： （二）具体问题 ●自身免疫诊断试剂的问题：矛盾、困惑与 无可奈何 ●防止丙型肝炎的漏诊：抗体检测试剂盒的检测 阳性率；HCV RNA检测的问题 ●关于免疫学检查与基因检测 ●基因定性分析和定量分析手段和结果的判断 ●PCR假阴性的问题也许比假阳性更需要重视 ●血清肝炎病毒标志阴性，肝组织标本阳性的问题;肝穿活检的意义和必要性 ◆确诊隐源性肝炎必须把肝穿活检作为常规