房间隔缺损修改.doc

先天性房间隔缺损临床路径 依据《临床技能操作规范-心血管外科学分册》，中华医学会编著 一、先天性房间隔缺损临床路径住院流程 （一）适应症及禁忌症： 房间隔缺损诊断明确；辅助检查提示右心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp/Qs1.5，需进行手术治疗。严重肺动脉高压病人，发生逆向分流（右向左分流），临床表现为紫绀的艾森曼格综合征者禁忌手术。 （二）诊断依据： 1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。 2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）住院日：11-14天 （四）进入路径： 1.第一诊断必须符合房间隔缺损。 2.有适应证，无禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）术前准备2-3天 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化（肝肾功能+血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；胸片、心电图、超声心动图。 （2）所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中中断和主动脉缩窄。 （3）重度肺动脉高压者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药物，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。 （4）有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。 （5）病情严重的婴幼儿应注意术前的营养支持治疗。 （6）根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。 （7）预防性抗菌药物选择与使用时机：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （六）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （七）手术方法及手术步骤： 1.体位、切口：平卧位，胸骨正中劈开切口，纵行切开心包。 2.心脏探查：心外探查有无畸形，如异位肺静脉回流到右心房、左上腔静脉、动脉导管未闭及右心室流出道或肺动脉瓣狭窄等。 3.建立体外循环。 4.切开右心房：用拉钩牵开心房切口，探查房间隔缺损的类型，同时确定冠状静脉窦的位置，明确有无肺静脉异位连接。 5.各类型房间隔缺损的修补 ? ⑴中央型：缺损位于卵圆窝附近，可单个，也可呈筛孔状。修补方法可直接连续加间断缝合；如缺损较大，可用相应大小的自体心包膜或涤纶布修补。直接缝合或补片修补缝合最后1针时，应向左房内注入生理盐水麻醉师扩张肺，使左房内充满液体，以排尽左房腔内空气，然后再拉紧打结。 　 ⑵静脉窦型：此型缺损靠近上腔静脉，故缺损修补时，右心房切口应向上腔静脉延伸，切开至界嵴。用补片修补，第1针应缝在右心房与上腔静脉交界处，上腔静脉侧用几条双头针缝合，其余连续缝合。本型缺损易合并左上腔静脉及肺静脉异位连接，手术时应仔细检查。 ? ⑶下腔型：此型为低位缺损，下缘缺如。因此，最下一针缝合应缝在左房壁组织上。 ⑷伴部分肺静脉异位连接：如果房间隔缺损够大，可将缺损的另一缘直接缝在肺静脉开口的右房；如缺损较小，可扩大后再缝合；如直接缝合有张力变形，甚至造成肺静脉梗阻，则应用补片修补。 ?? ⑸原发孔房间隔缺损：原发孔房间隔缺损位于房间隔的下部，靠近三尖瓣和二尖瓣，冠状静脉开口位于其后外侧，常合并二尖瓣前瓣裂。为避免损伤传导束，原发孔房间隔缺损一律用补片修补。切开右心房后显露原发孔房缺，如有二尖瓣裂，可用丝线在其根部间断缝合，一般缝3～4针，缝合过多可影响二尖瓣功能（狭窄或关闭不全）。补片用自体心包或涤纶布，裁剪成与缺损大小相适应的板粟状，相对平直面放置在二尖瓣与三尖瓣交界处。 6.缝合右心房切口：心内操作结束前，应先排出左房空气。连续来回缝合右心房切口，最末一针打结前，向右心房内注入生理盐水，排尽右心房内空气后打结。 7.结束体外循环及关胸 （八）术后处理： 1.心电监护：心房纤颤、窦性或室上性心动过速可用洋地黄制剂；室性期前收缩频发时应用利多卡因；心动过缓用阿托品或异丙基肾上腺素。 2.低钾：术后易发生低钾，应定时检查血清钾，根据测定结果及时补充。 3.酸中毒：根据血气检查，了解血液pH，有代谢性酸中毒时，可用5%碳酸氢钠校正。 4.尿少：术后尿量偏少，中心静脉压升高，可用利尿剂。 5.肺水肿：极少数患者因左室发育不良，术后输液过快，易发生肺水肿。对术前发现左室较小的病人，术后输液应注意单位时间输液量不能太多。 6.呼吸道的护理：由于术前肺充血，肺小动脉壁增厚，肺弥散功能下降，术后易发生呼吸道感染，应定时药物超声雾化吸入，鼓励病人咳嗽。 （九）术后住院恢