施工安全技术规范.docVIP

附件一 TSZS003-2003 特种设备安装改造维修告知书 施工类别 ? 主要施工项目 ? 设备种类 ? 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 ? 制造日期 ? 使用单位 ? 使用单位地址 ? 使用单位负责人 ? 电 话 ? 合同编号 ? 合同签订日期 ? 施工单位 ? 许可证编号 ? 许可证有效期 ? 施工单位法定代表人 ? 组织机构代码 ? 施工现场负责人 ? 电 话 ? 现场技术负责人 ? 移动电话 ? 施工机构地址 ? 土建工程施工单位 ? 工程设计单位 ? 工程计划 施工日期 开始 ? 工程总预算(万元) 土建 ? 竣工 ? 设备 ? 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： （单位公章） 施工现场负责人： 现场技术负责人： 告知日期： 安全监察机构意见 ? 接受告知书人员： 日期： 意见：准予施工。竣工后经检验验收合格方可投入运行。 ? 意见通知书编号： 发出意见书日期： ? 分包单位 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 提交的文件资料 序 号 文件资料名称 篇幅或页数 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附件二： 特种设备安装改造维修开工申请表 特种设备型号 产品编号 制造厂 施工单位名称 许可证级别 施工单位地址 电话 邮政编码 施工地点 开工日期 施工单位负责人 技术负责人 工地电话 使用单位名称 使用单位负责人 联系人 电话 安装改造维修单位意见 ???（公章）???????? ? 年?? 月?? 日 使用单位意见 （公章） 年?? 月?? 日 特种设备安全监察机构意见 准予施工。竣工后经检验验收合格，使用单位方可付清施工单位各种款项。使用单位在投入运行前，必须携有关验收资料到市质量技术监督局特种设备安全监察科进行注册登记。未经注册登记而使用的，按《特种设备安全监察条例》有关规定进行查处。 （公章） 年??? 月??? 日 此表一式三份：使用单位、安装单位、市特种设备安全监察机构各一份。 附件三： 特种设备安装改造维修质量证明书 特种设备使用单位： 特种设备安装改造维修名称： 特种设备安装改造维修类别及型号： 产品出厂编号： 单位内部编号： 特种设备安装改造维修地址： 特种设备安装改造维修许可证号： 该台特种设备由本特种设备安装改造维修单位负责安装改造维修，特此证明安装改造维修质量符合特种设备安装改造维修安全技术规范的规定。 （特种设备安装改造维修单位公章） 日期： 年 月