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GRADE：从证据到推荐 GRADE：Goingfrom EvidencetoRecommendations GordonH Guyatt，AndrewD Oxman，ReginaKunz，YngveFalck—Ytter，GunnEVist， AlessandroLiberati，HolgerJSchtinemann，代表GRADE~作组 GRADE系统将指南中的推荐分为强弱两级。 · 对临床医生——你应该认识到不同患者有各 本文 旨在探索这种分级的含义及对患者、临床医 自适合的方案，你得帮助每个患者做出体现他(她) 生、政策制定者各 自的意义。 价值观和意愿的决定。 作为主要介绍为患者管理、制定和阐述推荐分 · 对政策制定者—— 制定政策需要实质性讨 级的GRADE方法的5篇系列文章中的第 3篇，我 论，并需要众多利益相关者参与。 们将讨论GRADE系统建议临床医生应该如何去诠 由于临床医生越来越意识到患者价值观和意愿 释推荐强度的话题 。 的变化无常，他们正设法构建一种辅助决策工具来 帮助决策 2【]。强推荐意味着不必要使用辅助决策工 l 我们所说的推荐强度是什么意思? 具，因为几乎所有知情患者均会做出相同选择。弱 推荐强度反映了我们对一项干预措施是否利大 推荐意味着决策时，辅助决策工具可能会很有帮助。 于弊的确定程度。干预措施的 利“”包括降低发病 卫生保健系统的管理者们越来越重视医疗保健 率和病死率、提高生活质量、降低医疗负担(如减少 质量。指南可以帮助他们从那些随意的临床实践中 必服药和不便的血常规检测)和减少资源消耗等； 筛选出确保医疗质量的佼佼者。GRADE系统为此 “弊”包括增加发病率和病死率、降低生活质量或增 提供了明确指导：保健方案以强推荐方案而非弱推 加资源消耗等。 荐方案作为质量标准。用弱推荐时，可将与患者及 先前的分级系统对推荐强度的划分多达九 家属讨论的各种干预手段的相对优点作为决策手 级 …。而 GRADE系统 只有两级 —— 尽管 本文 段 用强和弱来表示，但并不排除指南小组使用其他词。 3 决定推荐强度的四个关键因素 使用GRADE系统时，指南小组用 “强推荐”表示他 们确信相关的干预措施利大于弊。用 “弱推荐”表 决定推荐强度的第一个关键因素是在充分权衡 示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大。 不同治疗方案利弊基础上的利弊平衡 (表 1)。如给 有早产倾向的孕妇分娩前使用类固醇可降低胎儿发 2 强推荐和弱推荐提供具体的指导 生呼吸窘迫综合征的风险。其副作用小、使用方便、 GRADE系统的两级推荐强度为患者、临床医生 又廉价，利远大于弊，应为强推荐。 和政策制定者提供了明确的指引。强推荐的含义如 对利弊相当的方案，应为弱推荐。如心房纤颤 下 ： 患者有较低发生中风的风险，华法林可将这种风险 ·对患者—— 在这种情况下，多数患者会采纳 降至更低，但会增加不便和出血风险。这种情况下， 推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说 最合理的抉择是尊重患者意愿而定。 明。 决定推荐强度的第二个关键因素是证据质量。 ·对临床医生—— 多数患者应该接受该推荐方