中国脑出血诊指南.ppt

推 荐 意 见 (1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据) (2)当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160／90 mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ级推荐，B级证据)。 (3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。 (三)血糖管理 1．高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。 2．低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。 推 荐 意 见 血糖值可控制在7．7—10．0 mmol／L的范围内。应加强血糖监测并相应处理： (1)血糖超过10 mmol／L时可给予胰岛素治疗； (2)血糖低于3．3 mmol／L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。 (四)体温管理 脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。人院72 h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，发病3 d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。 (五)药物治疗 1．止血治疗：重组VIIa因子(recombinant factorVIIa，rFVlla)的Ⅱ期I临床试验Ⅲo显示，脑出血发病后4 h内应用rFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的rFVIIa的Ⅲ期临床试验FAST结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似；但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用rFVIIa对脑出血患者的益处(无论是否接受口服抗凝剂治疗)尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。其他止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。 推 荐 意 见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)。 (五)药物治疗 2．神经保护剂：研究显示自发性脑出血6 h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告。 (五)药物治疗 3.中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCT予以进一步证实。 推 荐 意 见 神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅱ级推荐，c级证据)。 (六)病因治疗 1．口服抗凝药(OACs)相关脑出血 2．肝素相关脑出血 3．溶栓治疗相关的脑出血 4．抗血小板药物相关脑出血 1．口服抗凝药(OACs)相关脑出血 脑出血是服用华法林最严重的并发症，有12％～14％的脑出血是由OACs所致。随着患有心房纤颤、植人人工瓣膜及需要预防深静脉血栓的老年人越来越多，华法林相关的脑出血的比例也相应增多。与自发性脑出血相比，华法林相关的脑出血最初的血肿体积更大(当INR3时)，血肿扩大的时间窗更长，预后更差。 1．口服抗凝药(OACs)相关脑出血 治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K．对抗华法林的抗凝作用，但它使INR正常化需要几个小时。新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。目前浓缩型凝