内科第七版 循环系统重点整理版 精心校对.docxVIP

循环系统疾病第二章 心力衰竭心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常，但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病等，称之为舒张期心力衰竭。【病理生理】（一）代偿机制1．Frank-STarling机制 即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。2．心肌肥厚当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，以心肌纤维增多为主。心肌肥厚心肌收缩力增强，使心排血量在相当长时间内维持正常，患者可无心力衰竭症状。3.神经体液的代偿机制 （1）交感神经兴奋性增强：参与心脏重塑。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 2．心力衰竭的分级NYHA分级I级：有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。第一节 慢性心力衰竭【临床表现】（一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主：1．症状（1）程度不同的呼吸困难：1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺淤血。2）端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更困难。3）夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等也是促发因素。4）急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。（2）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。（3）乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。（4）少尿及肾功能损害症状：长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。2．体征（1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征：基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。（二）右心衰竭以体静脉淤血的表现为主：1．症状（1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。（2）劳力性呼吸困难2．体征（1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液以双侧多见。（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。（3）肝脏肿大：（4）心脏体征：基础心脏病的相应体征，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗死引起。急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症。AHF的Killip分级：I级：无AHF；Ⅱ级：AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；Ⅲ级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿啰音；Ⅳ级：心源性休克。【治疗】1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2．吸氧 立即高流量鼻管给氧。3．吗啡 4．快速利尿 呋塞米5．血管扩张剂 以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。6．正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）7．洋地黄类药物 毛花苷C静脉给药8．机械辅助治疗 主动脉内球囊反搏（IABP）和临时心肺辅助系统第三章 心律失常【心律失常的分类】心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。（一）冲动形成异常1．窦性心律失常 ①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。2．异位心律（1）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室