新制医院评鉴基准使用说明.docVIP

PAGE I 新制醫院評鑑基準使用說明 一、本基準適用於符合醫療機構設置標準規定之醫院。 二、醫院評鑑基準應考量個別醫院之下列情形，選出合適項目予以評量： （一）醫療機構設置標準之規定（床數、醫院或綜合醫院或專科醫院）。 （二）醫院功能（衛生局登記之設置科別、及提供實質服務內容）。 （三）醫院之理念（一般醫療服務或特殊醫療服務）。 三、評量項目說明： （一）基本項目：係指該項目適用任何規模之醫院。 （二）可選項目（可）：係指該項非屬基本項目，可因醫療機構設置標準、或依該院之功能或服務理念，於實地評鑑時依受評醫院實際狀況評量，即可為NA之項目。 （三）必要項目（必）：為維持醫療服務品質與病人之安全，在整體考量下若未達到合格基準可能有影響病人醫療安全或病人權益之虞的評量項目，該項目之實地評鑑結果若未達C（一般水準）以上，則該章節成績即不合格，或須於事後補正。 基本項目 基本項目 可選項目 必要項目 必要/可選項目 四、評量機制： （一）評量結構依五項式評量（A-E代表達成度），若不適用，則以NA（Not Applicable）表示。 A.完成達成 B.一般水準以上 C.一般水準 D.一般水準以下 E.不適當 （二）成績計算方式： 評鑑基準評量方式分為A、B、C、D、E五等級，達C以上者（即A或B或C），該細項始為合格。 新制醫院評鑑基準共分8大章，分別計算各章細項（已扣除「可選項目」之非適用細項）之合格百分比。 若符合下列情況之一，則該章視為不合格： 單章之細項合格比例未達60％以上。 任一必要項目未達C（即D或E）。 各章節細項統計： 章節 項次 必要項目-必 可選項目-可 第一章 35 0 4 第二章 59 3 4 第三章 54 8 3 第四章 82 1 36 第五章 56 5 13 第六章 103 6 18 第七章 58 0 0 第八章 61 1 3 合計 508 24 81 註：其中4.7.1.2、5.5.1.3、6.6.2.2、6.6.2.3等均為必要項目，亦為可選項目，視受評醫院登記科別及提供服務而定。 醫療組目錄 第三章 病人權利及病人安全 3.1 尊重病人權利及建立良好的醫病關係 3.2 照護之溝通及獲得病人、家屬同意 3.3 確保病人安全的體制 3.4 建置病人安全的醫療環境 3.5 蒐集並分析病人安全相關資訊，並加以檢討改進 3.6 醫療不良事件之處理 3.7 感染管制作業 3.8 確保病人用藥安全 第四章 完備之醫療體制及運作 4.1 醫療部門及運作機制 4.2 圖書及文獻查閱機制 4.3 臨床病理/醫事檢驗及輸血作業 4.4 解剖病理作業 4.5 放射線作業 4.6 藥事作業 4.7 手術、麻醉部門 4.8 加護病房 4.9 急診 4.10 復健 4.11 精神醫療作業 第五章 適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.2 住院診療計畫 5.3 實施檢查與確定診斷 5.4 給藥管理 5.5 手術、麻醉、處置之適當性 5.6 個別病人營養管理及飲食指導 5.7 實施有效之復健 5.8 重視病人生活品質與安寧緩和醫療 5.9 院內突發危急病人急救措施 5.10 提供病人持續性的醫療照護 第八章 人力素質及品質促進 8.3 醫師人事管理制度及教育訓練 8.5 醫事人員之教育訓練與進修 8.6.2.3 醫療組上次評鑑建議事項辦理情形確實且具成效 8.6.2.4 醫療組評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質良好 8.7 臨床醫療品質之促進 第三章 病人權利及病人安全 3.1 尊重病人權利及建立良好的醫病關係 3.1.1 確立病人權利及醫學倫理相關政策 必3.1.1.1 明訂病人權利的政策或規定，並讓病人及家屬充分瞭解其權利 3.1.1.2 員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理 3.1.2 設立機制促進病人之參與性，加強病人與醫療人員間的合作關係，以提供高品質的醫療服務及確保病人安全 3.1.2.1 為確保高品質之醫療服務及病人安全，應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊，鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策 3.1.3 精神科復健基金之管理適當 3.1.3.1 明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針，並適當的執行管理之 3.1.3.2 不得讓病人從事非治療目的之勞務作業 3.1.3.3 病人復健治療所衍生之相關收入及病人存放款與相關利息之管理適當 3.2 照護之溝通及獲得病人、家屬同意 3.2.1 告知病人及家屬其醫療照護有關資訊，並於醫療照護之過程中能獲得他們的同意 必3.2.1.1 應向病人適當說明病情及治療方式、特殊治療及處置，說明內容應有紀錄 3.2.1.2 在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中，應考量到環境及個人隱私的保護 3.2.1.3