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构建“一网四平”医保服务模式 强势推进居民医保扩面征缴工作 长春市医疗保险管理中心 年初，省政府下达居民医保扩面征缴指标后，市委、市政府把居民医疗保险扩面征缴指标纳入了全市民生行动计划，市政府与各县（市）区人民政府签订了责任状，并作为年终考核的重要指标，实行一票否决。市人力资源和社会保障局充分发挥牵头作用，实行“周通报”、“月调度”制度，强化牵头督办职能，在全市开展了“医保暖万家”活动，年初和年中两次调整待遇，出台二十条优惠政策，最大限度地让参保居民受益，增强了政策的吸引力，有效地促进了居民医保的扩面征缴工作。到目前为止，全市共有1813184人参加了城镇居民住院医疗保险，完成全年计划的93.5%。 长春市医疗保险管理中心作为居民医疗保险的经办机构，始终把扩面征缴工作作为全年的重点工作。一方面在中心内部层层落实责任制，做到人人肩上扛指标。另一方面加强服务，努力为居民参保、缴费、就医、结算，提供方便、快捷、高效、优质的服务，探索出了一条具有长春特点的“一网四平”医保服务模式。 一、研发符合居民医保特点的计算机管理系统，实现居民参保、缴费、就医、结算全程自动化 长春市医疗保险管理信息系统始建于2001年8月，2001年10月上线运行，网络系统采用劳动和社会保障部核心平台技术，社会保障卡采用劳动和社会保障部部颁标准，是全国第一个使用劳动和社会保障部密钥系统的城市。2006年我们在全国省会城市中率先启动了居民医疗保险，按照科学发展观的要求，我们坚持以人为本，从居民医疗保险参保分散、人员变动大、时效性强等实际情况出发，对原有的职工医疗、工伤、生育保险网络管理系统进行了评估分析，针对参保群体不断扩大、双定单位不断增加、经办业务不断细化的实际情况，统筹兼顾，整合资源，对原系统进行了升级改造，增添了硬件，优化了软件。在此基础上，研发了居民医疗保险运行管理系统。新的计算机管理系统，囊括了职工医疗保险、工伤保险、生育保险和居民医疗保险的全部内容,实现了从参保、变更、缴费、监督，到就医、结算、管理所有业务流程的自动化，也包括了完善的网络安全体系和相关的服务体系，为居民参保、缴费、就医、结算奠定了坚实的基础。 二、延伸社区平台，形成连动机制 居民医疗保险启动初期，我们在优化职工参保模块的基础上，针对居民家庭参保的实际情况，将居民参保业务延伸、参保平台下移，为全市292个社区、488所学校和9个区的低保管理部门安装了参保软件，对全市1200多名社区劳动保障协理员进行了医保政策、业务流程和计算机操作培训，实现了居民参保网上办理。参保平台的下移，既方便了居民就近参保，也有效的缓解了中心的业务压力，减少了由于手工操作时间滞后所带来的一系列矛盾。通过网络互联，实现了社区登记录入、资料备案、上传数据，医保中心制卡、备份数据、维护网络的连动机制，提高了数据的质量和时效，实现了参保人员姓名、照片、身份证号等基本信息准确无误，参保险种、人员类别准确无误，缴费基数准确无误。 三、拓展缴费平台，建立联审模式 居民参保后，为了既照顾居民家庭缴费方便，又充分考虑基金安全，经过调研我们把居民缴费平台建到了银行储畜网点。开发了家庭缴费软件，联接了102家吉林银行储蓄网点，居民缴费与存水电煤气费一样，只需要到就近的银行签订代扣协议，然后把医保费存入存折中即可。然后银行操作员通过社区登记的家庭人口、人员类别、对所缴费用进行审核认定，再与医保中心下传数据核对，确认无误后做到帐处理。形成了社区登记信息与中心数据库信息联审制度。目前，已通过缴费平台收取医保金额六亿元，累计交换数据900多万笔。经过中心数据库与吉林银行数据库对接,每天进行数据批扣交换,从未出现差错。缴费平台的开通，保证了缴费通知及时准确；到帐处理及时准确；保费实收及时准确。 四、优化就医平台，实现连控结算 我们按照相关政策、三个目标、统筹待遇标准，开发了居民医保医院端软件，就医结算平台连接了187家定点医疗机构，128家定点药店，只要参加了职工医疗、工伤、生育保险和居民医疗保险，参保人员都能够持社会保障卡在任何一家定点医疗机构或药店完成就医、购药结算业务。全程通过计算机进行监控管理。同时，医保中心通过数据库对各定点医疗机构和定点药店的基金运行情况进行适时监控，发现问题及时到现场调查取证，核准后按规定进行处理。待遇支付模块每月与定点医疗机构、定点药店核对数据，确认无误后进行结算。现在平均每天大约有两万五千余名职工、居民通过医疗待遇平台在定点医疗机构、定点药店进行就诊、购药，各定点机构与中心实时交换数据达到100万条以上。这个平台既方便了参保人员就医；又可以把网上监督与实地监控结合起来，增强了医保监控管理力度，实现了医疗保险管理规范化，减少了医保中心和医疗机构的工作压力。就诊后，参保职工、居民还可以通过医保卡及时了解自己的消费