2018国家科学技术进步奖提名书及填写要求.doc

附件5 国家科学技术进步奖提名书 ( 年度) 一、项目基本情况 专业评审组： 序号： 奖励类别： 编号： 提 名 项目 名称 公布名 主要完成单位 项目密级 定密日期 保密期限(年) 定密机构(盖章) 学科分类 名称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 领域 任务来源 具体计划、基金的名称和编号： 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 二、提名意见 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见： 提名该项目为国家科学技术进步奖 等奖。 声明： 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 三、项目简介 四、主要创新 2. 科技局限性 四、主要创新 （仅限国家安全类项目填写，限1页） 1．保密要点 2．相关保密行政管理部门审核意见 部门（盖章） 五、 （国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论科技奖励国内外同行在重要学术刊物学术专著重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见可在附件中提供证明材料。非公开（如私人信函等）不能作为评价依据 六、推广应用情况 （） 2．经济效益 单位：万元 自 然 年 完成单位 其他应用单位 新增销售额 新增 新增销售额 新增 2015 年 2016 年 2017 年 累 计 其他经济效益指标的有关说明： 注：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。 3．社会效益 、主要知识产权目录 知识产权类别 名称 国 （区） 授权日期 证书编号 权利人 发明人 发明专利有效状态 承诺：上述知识产权用于提名国家科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名： 八、情况表 姓 名 排名 国 籍 出 生 地 民 族 身份证号 归国人员 归国时间 技术职称 最高 最高学位 毕业学校 毕业时间 电子 办公电话 移动电话 通地址 工作单位 行政职务 党 派 完成单位 所 在 地 参加本项目的起止时间 至 对本项目 曾获国家科技奖励情况 声明：本人同意完成人排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。 单位（盖章） 年 月 日 九、情况表 单位名称 排 名 所 在 地 单位性质 传 真 邮政编码 通讯地址 联 系 人 电话 移动电话 电子邮箱