放射职业危害评价.doc

编号：____________ 建设项目放射性职业病危害 预评价报告审核申请书 项目名称：________________________ 建设单位（公章）：_________________ 申请日期：________________________ 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□ 法定代表人 项目负责人 联 系 人 联系电话 总投资概算 放射卫生投资 建设单位地址 设计单位 预评价单位 申报材料： 1、申请建设项目放射性职业病危害预评价审核的公函 2、建设项目立项审批证明（复印件） 3、职业病危害预评价报告书及专家评审意见（严重职业病危害建设项目）或职业病危害预评价报告表（一般职业病危害建设项目） 4、建设项目可行性论证报告 5、建设单位主管部门组织对职业病危害预评价报告审核意见 6、评价机构资质证明（复印件） 中、高能加速器、进口放射治疗装置、Y辐照加工装置等大型辐射装置建设项目还应提交卫生部指定的职业卫生技术服务机构（放射防护）出具的职业病危害预评价报告技术审查意见 主管部门意见： （公章） 年 月 日 受理日期：_______年_______月_______日 受理经办人（签名）：___________ 济南股骨头医院 申请资料 2 —————————————————————————————————————————————————————————————————— 1