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国家免疫规划疫苗--预防接种知情同意书--2糖丸(辽宁省)
预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）
各位家长：
您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。
脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。
以下情况慎用：
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
以下情况禁用：
1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。
可能发生的不良反应：
1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。
注意事项：
1、接种后应在现场观察至少30分钟。
2、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
3、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。
4、免疫缺陷或患有肛周脓肿等免疫功能低下者，不能服用脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，可自愿自费接种脊灰灭活类疫苗。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。
儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。
接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）：
接种医生意见或建议：
医生签字 ，日期 。
辽宁省卫生厅
辽宁省疾病预防控制中心
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
脊灰疫苗
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