医疗器械经营企业许可证补发.docVIP

《医疗器械经营企业许可证》补发 申 报 资 料 申请人：（盖章） 江门市××医疗器械有限公司 申请企业名称：江门市××医疗器械有限公司 联系人： 王五 联系电话： 0750-×××××× 手机： ×××××× 申请日期：××××年 ×× 月×× 日 受理编号： （受理窗口统一填写）  申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 《医疗器械经营经营许可证补证申请表》2份?、网上申报预受理号、申请报告或情况说明一份 2～4 2 《南方日报》上登载的遗失声明原件及1份复印件 5 3 营业执照副本复印件 6 4 申请材料真实性的自我保证声明1份，包括企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺 7 5 委托代理的，提交授权委托书和委托代理人身份证明 8-9  《医疗器械经营企业许可证》（补证）申请表 企业名称： 江门市××医疗器械有限公司 注册地址： 江门市星河路36号 仓库地址： 江门市星河路36号 许可证编号： 粤390001 许可证有效期： 20XX年8月30日 法定代表人： 张三 联系电话： ××××××× 补证理由： 由于本企业保管不善，不慎遗失。 企业盖章： XXXX年XX 月 XX日 审核意见 年 月 日 省级（食品）药品监督管理部门意见 补发许可证号： 年 月 日 备 注 注：补发的《医疗器械经营企业许可证》应重新编号，并在编号后加“补”字。 网上申报预受理号 申 请 报 告 （仅供参考） 江门市江海区食品药品监督管理局： 现有江门市××医疗器械有限公司由于保管不善遗失《医疗器械经营许可证》正、副本。证书号为：粤390001，已在《南方日报》上刊登遗失声明，目前距登载遗失声明之日起已满?25?日。现根据医疗器械经营企业许可证补发审批要求，特向省食品药品监督管理局提出补办证书申请！ 望批准！ 江门市××医疗器械有限公司 20××年××月××日 申请材料真实性自我保证声明 我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料： 1、《申请表》一式2份。　　 2、XXXXXXXX　　 3、XXXXXXXXXXXXX （请办理企业认真填写提交材料目录） 其他材料： 江门市××医疗器械有限公司 （公司名称）法定代表人 张三 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺， 此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。 公司名称（盖公章）： 法定代表人签名：张三 XXXX 年XX 月 XX日 相关法律责任：　　1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。　　2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械经营企业许可证》的，（食品）药品监督管理部门应当撤销其《医疗器械经营企业许可证》，给予警告，并处1万元以上２万元以下罚款。申请人在3年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十七条）。  授权委托书 (行政许可事项) 委托人：江门市××医疗器械有限公司 被委托人：王五 工作单位：江门市××医疗器械有限公司 职 务：质管员 联系电话：0750-x x x x x x 手 机：x x x x x x 兹委托 王五 在广东省江门市江海区食品药品监督管理局办理 补发江门市××医疗器械有限公司《医疗器械经营企业许可证》 事宜。 授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 《医疗器械经营企业许可证》 批件的权利。 5、其他权利