ICU止痛和镇静教材课程.pptVIP

【药动学】吸收：口服吸收，有首过效应，皮下注射可吸收。 结合：三分之一 分布：广泛，少量透过血脑屏障进入中枢而发挥作用。 代谢：大部分在肝，与葡萄糖醛酸结合，10%成为去甲吗啡 排泄：肾，少量乳汁排泄。 注意：可透过胎盘屏障，胎儿血脑屏障功能较差，又能经乳汁分泌，故应用时应注意。 【药理作用】1.中枢神经系统 镇痛镇静作用 抑制呼吸 镇咳 催吐、缩瞳 2.消化系统 3. 心血管系统 ①促使组胺释放， ②抑制中枢使交感神经张力下降 ③抑制呼吸，使体内CO2升高，使脑血管扩张，颅内压升高。 【不良反应】：1. 治疗量下引起：恶心、呕吐、便秘、排困难、体位性低血压、呼吸抑制等。2. 耐受性和依赖性戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤，呕吐、腹泻焦虑、瞳孔散大 吗啡 对于有血液动力学不稳定性或对吗啡过敏的危重患者，人工合成的阿片类药芬太尼是优选止痛药，它比吗啡的药效高80一loo倍。它与吗啡有类似的基于阿片受体的不良反应，但不释放组胺。它只引起较轻的血液动力学改变，但不影响心肌收缩力的状态。快速摄人大剂量时可引起心动过缓与胸壁僵硬。由于芬太尼溶于脂类，故小剂量时因从脑再分布至其他组织而使作用短暂。较大的蓄积剂量则依赖于排除而非再分布，在此情况下其作用时间延长而与吗啡相似(两者排除平衰期相似)。在肝或肾功能不全的患者，芬太尼的药代动力学无显著改变。芬太尼的代谢产物虽可发生蓄积，但大多无活性、无毒。只有当肝功能严重不全患者摄人大剂量时，芬太尼的药代动力学才可能发生改变。 芬太尼 哌替啶 【作用】 1. 中枢神经系统：与吗啡相似，较弱。持续时间短。 镇痛，镇静 抑制呼吸 催吐：兴奋CTZ 无镇咳作用 可成瘾 眩晕：可增加前庭器官的敏感性 2. 平滑肌：类似吗啡，但较弱。 肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。 胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱。 支气管平滑肌：影响小，大剂量可致收缩。 子宫：不对抗催产素对子宫的作用。不缩短 产程。 3. 心血管 体位性低血压：同吗啡 脑血管扩张：抑制呼吸使CO2积蓄。 哌替啶 【不良反应】 治疗量与吗啡相似：恶心、呕吐、体位性低血压、眩晕等 久用易成瘾 抑制呼吸 震颤、肌肉痉挛、惊厥：与其代谢产物去甲哌替啶有关。 ? 氢吗啡酮为一种半合成阿片类药，药效为吗啡的5一to倍。其起效时间与作用持续时间均与吗啡相似。它对血液动力学只有轻度作用，不引起组胺释放，而且诱发痉痒、镇静、恶心和呕吐的不良反应也小于吗啡，因而对于不能耐受吗啡的患者是一个良女子的替换药。氢吗啡酮与吗啡相同，也是借与葡糖醛酸着缀合而被代谢的，但也被还原型辅酶I (NADPH)还原酶还原成两种活性代谢物，后者比母体化合物的止痛作用强，但产量很少，只有在肾衰患者或在较长时间内摄人大剂量时才蓄积到有毒性的数量 氢吗啡酮 美沙酮 氯胺酮 阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快 吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压 哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖 芬太尼（fentanyl) 镇痛药物 芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢 舒芬太尼（sufentanil) 阿芬太尼( alfentanil) 镇痛药物 耐药性、依赖性和撤药反应 耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减 撤药反应： 中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等 交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急 胃肠道反应 ICU疼痛来源 1.preexisting diseases, invasive procedures, or trauma. 2.Monitoring and therapeutic devices 3. Routine nursing care and prolonged immobility 后果： inadequate sleep, exhaustion and disorientation. evokes a stress response characterized by tachycardia, increased myocardial oxygen consumption, hypercoagulability, immunosupp