黄某诉中国某财产保险股份有限公司重庆分公司保险协议合同纠纷一案 代理词.docVIP

尊敬的审判长： 重庆中渡律师事务所接受本案原告黄某的委托，就黄某与中国某财产保险股份有限公司重庆分公司保险合同纠纷一案指派本律师作为黄某的诉讼代理人，根据本案事实及庭审情况，就本案争议的焦点发表如下代理意见： 一、本案保险合同中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额”的条款属于免责条款，保险人对该条款未经提示并明确说明，该免责条款无效。保险人应当对其是否履行明确说明义务承担举证责任。 最高法关于适用保险法的司法解释（二）第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险合同作为格式合同，其在设计条款上保险人始终居于优势地位，同时，术语专业化是保险合同的特点，基本条款和内容相对复杂并含有大量保险术语，一般只有具备专业知识和业务经验的保险人所熟知。而作为投保人，往往仅能通过保险人所陈述的内容对合同进行理解。因此，《保险法》第17条规定对保险人免除责任的条款必须尽到提示、说明的义务，否则，免责条款不产生法律效力。 1．“提示义务”是指对保险合同中免除或限制保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。本案中，保险人只字未提免除或限制责任的条款。 本案中，原告是通过汽车销售点作为代理机构购买的保险，从保险单上所记载的时间点来看，明显是收费时间在前，保单生成、打印时间在后。原告是在支付保险费后，才收到保险单，保险单没有本人的亲笔签名，说明在投保前及签订保险合同时，保险人的业务员就不可能向投保人出示过保险单及保险条款，而且保险单上并未涉及免责条款，就更谈不上对投保人履行免责条款的提示和说明义务了！根据适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案被告未履行其法定的举证责任，应承担不利的后果，故应当认定被告未就保险合同免责条款履行提示义务。 2.《最高人民法院关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中明确规定，这里的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，应当在保险合同中对免责条款采取加粗、加黑、单独列示等方式予以特别标注，提醒投保人注意，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。且这种说明义务是法定义务，保险公司应当主动说明，而无需经投保人询问。 “明确说明”的限度，应当以一个普通人能够以其所具备的知识和社会经验，能够就保险合同的条款与保险人在认识上达成一致为标准。因国家基本医疗保险标准具有较强专业性和复杂性，被告既未对相关条款进行加黑字体，也未对国家基本医疗保险标准本身进行必要的说明和解释，不能达到使原告于订立合同时即充分理解、明晰该免责条款含义及法律意义的目的，被告行为不能认定为已履行法定告知义务，故该“医保范围外免责”条款无效。 3.保险合同明确说明义务的履行是保险法最大诚信原则的基本要求，保险公司明确说明的义务的履行是否充分直接关系到投保人是否选择投保以及投保的险种类型。责任免除条款的具体内容直接关系到保险交易预期目的的实现程度，是投保人衡量保险产品质量所依据的最主要因素。所以，免责条款的说明义务程度应当高于其他条款。对此，《保险法》第17条也作了明确规定。 4. 最高人民法院关于适用保险法的司法解释（二）第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。保险人应当按照该司法解释第十一条的要求履行明确说明义务，并承担举证责任。 二、本案保险合同中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额”的条款为格式条款，根据《合同法》第三十九条、第四十条之规定，应认定为无效，被告以保险合同约定按照医保标准核减医疗费用的抗辩理由不成立，被告应当在保险限额内向原告理赔。 1．保险合同条款在“赔偿处理”部分约定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额”，是保险公司制定的格式条款，实质上是减轻了保险公司的赔偿责任，符合免责条款的特征，属于隐性免责条款。该条款违反了保险法的强制性规定，超出了投保人的合理期待。 依据《保险法》第17条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应履行明确告知义务。保险事故发生后，保险公司如果以免责条款进行抗辩，应证明对免责条款履行了提示说明义务，否则该条款不产生效力。 2.保险合同是被告提供的格式合同，由于保险公司所处的优势地位，对其所制定的格式条款，投保人实际上并没有选择的余地。按照《合同法》第39条之规定，格式条款的提供者应当遵循公平原则确定双方的权