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十三、病历和医疗文书管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2010]190号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 * 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 * 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 * 谢谢！ * （七）长期医嘱单书写顺序：（1）护理常规，（2）护理级别，（3）病情（病危、病重），（4）饮食，（5）体位及活动范围，（6）主要治疗（注射、口服、外用、其他），（7）次要治疗，（8）特殊护理，（9）其它。 （八）护理级别中数码用“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”表示。 （九）用药医嘱： 1．药物名称须用规范的中文通用名称,无中文名称的可以使用英文或拉丁文，但在一个药名中不同文字不能混合使用。药物名称不可用化学符号代替，不得使用商品名。 2．药物剂量单位除“克”以外，不得省略，但允许使用规范的英文缩写。例如毫克可以写为“mg”。 3．药物用法可用缩写标记法。 * 4．药物使用前必须进行皮试者，应记入临时医嘱单。如青霉素皮试则记录为“青霉素皮试”。皮试结果，阴性用蓝墨水钢笔或黑色笔在括弧内写“一”字，阳性用红色签字笔写“+”字，3天内已经做皮试且阴性者，用蓝墨水钢笔或黑色笔在括弧内写“一”字，并在备注栏注明“续注”。 5．如果所开医嘱中的药物，因病情变化或无药而停止，应在停止栏内按相应时间停止此医嘱并签名，在停止时间后注明“无药”。如果所开医嘱中某些药物为病人的自备药，则在药物名称后的括弧中注明“自备”。如果该药物改为由医院药房领取时，则应停止此医嘱，另开相应的医嘱。 6．每种药物要写明药物浓度、名称、剂量（不得写成几片或几支）、给药途径、每日用药次数。静注及静滴药物必要时注明给药速度。 * （十）一组医嘱不能分页填写，若一组医嘱在一页内不能写完时，必须另起一页填写，同时在前页的空白处从右上往左下划一斜线。 （十一）留多次标本的医嘱，例如留24h痰查结核菌连续三次者，每送检一次，即在临时医嘱栏（单）内抄录一次。 （十二）手术后医嘱处理：手术医师在患者手术结束后，直接在医嘱单上开出术后医嘱，并在该项下划上红线，同时停止术前医嘱。 （十三）医师需要重新整理医瞩的，则在原医嘱最后一项下面画一蓝线，再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏写明重整医嘱的日期、时间，在其后抄写重整医嘱内容（用原日期、时间）。重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士（签名）。 * （十四）出院或转院的医嘱，书写于临时医嘱栏（单）内，即表明停止以前全部医嘱。 （十五）患者死亡后，在临时医嘱栏（单）内写明“××时××分宣布死亡”。 （十六）书写医嘱，应使用蓝黑或黑色墨水笔书写，相应的红色字迹使用红色签字笔等水笔书写。 * （十七）医嘱书写后，不得随意修改。 长期医嘱因故未执行而需要取消时，应当在“停止时间”一栏中书写与“起始时间”相同的时间，表示未执行，同时应当有医师、护士的签字确认。 临时医嘱因故未执行而需要取消时，应当在“临时医嘱”一栏的顶格处用红色签字笔书写“取消”二字，并在该栏的结尾处由取消该医嘱的医师用红色签字笔签字确认未执行。 如所开医嘱因故书写错误，则在医嘱内容后面加一括弧内，用蓝墨水钢笔打括弧，在其中内用红圆珠笔写上“作废”二字，并紧接其后签名。 * （十八）签字：应签全名。 （十九）停止日期和时间写法同开始日期和时间，若在一组医嘱中只停用其中一种药物时，应全停该组医嘱后重开其余药物。 （二十）医嘱单的页数，按长期医嘱、临时医嘱分类用蓝墨水钢笔填写阿拉伯数字1、2、3……。医嘱单一页用完后，续页书写时，书写医嘱的医师应首先将患者的姓名、病房号、床号、病历号以及本页医嘱单的页码标明，以免发生差错。 *