登记资料RegistrationInformation第1部-医护接受者病人-eHealth.PDFVIP

電子健康紀錄互通系統 (互通系統) Electronic Health Record Sharing System (eHRSS) 登記及互通同意書 (供非親身前往辦理有關申請者填寫) Registration and Sharing Consent Form (To be Completed by Applicants Registering by Not-in-person Means) 登記資料 Registration Information 第 1部 - 醫護接受者 (病人) 資料 PART 1 - Healthcare Recipients (Patients) Particulars 英文姓氏 英文名 中文姓名 (先寫姓氏) (如適用) Surname in English Given Name in English Name in Chinese (if applicable) 香港身份證號碼 出生日期 日 月 年 ( ) HK Identity Card No. Date of Birth Day Month Year 性別 Sex 男 Male 女 Female 如非香港身份證持有人，請填寫其他身份證明文件資料 For non HK Identity Card holder, please fill in information of other identity document 類別 Type 簽發國家 Issuing Country 證件號碼 Document No. 第2部 - 通訊資料及方式 PART 2 - Communication Information and Means 聯絡電話號碼 (至少提供一個號碼，如非本港電話號碼，請提供國家代碼) Contact Telephone No. (At least provide one contact no. For non-local telephone no., please provide area code) 手提電話 Mobile1 其他電話 Other Phone 電郵地址 Email Address 通訊地址 Correspondence Address 通訊語言 Language for Communication 中文 Chinese 英文 English 選擇以下其中一種通訊方式以收取有關閣下的電子健康紀錄的通知 Select one of the following communication means for receiving notification related to the electronic health record (eHR) of the healthcare recipient in eHRSS 手機短訊 SMS1 電子郵件 Email 郵寄 Postal Mail □ 本人拒絕接收有關電子健康紀錄被取覽的通知 I refuse to receive notification whenever the eHR has been accessed 1如選擇以手機短訊收取有關的通知，請提供本港手提電話號碼 If SMS is sele