急危重病人血液净化治疗时临时血管通路的建立精品.pptVIP

颈内静脉 起：硬膜乙状窦 行走：颈动脉鞘内 颈动脉后外侧 前外侧 末端：胸锁乳突肌筋膜固定 在胸锁骨头窝凹陷中 → 头臂静脉→上腔静脉 后方— 颈椎横突 椎动脉 臂丛 膈神经 迷走神经 下方— 胸膜顶，锁骨下动脉 胸导管 * 颈内静脉穿刺置管定点 a. 高位— 环状软骨平行 动脉外侧0.3cm b. 中位— 胸锁乳突肌三角窝 顶点 动脉外侧0.3cm c. 低位— 胸骨头外2cm 锁骨上缘2cm d. 胸锁乳突肌后 肌肉后缘 / 底部 向胸锁关节→ V * 入针点 * 颈内静脉穿刺置管法 平卧，双臂贴躯干 肩下垫枕，颈伸直 头后仰 向对侧转10度 头高脚低15度 细针试穿（双针法） 针尖方向： 胸锁乳突肌锁骨头 * 股静脉穿刺置管 * 股静脉解剖 大隐V→股静脉→髂内静脉 优点：表浅，并发症轻 缺点：易污染、影响下肢活动 血栓，置管≯3-14天 股三角股鞘中部 股动脉为标志 内—股静脉 外—股神经 下—大隐静脉 * 股静脉穿刺置管法 体位：平卧，头高脚低10度,臀垫高，大腿伸直 定点：腹股韧带下1-2cm 股A搏动内侧0.2cm 角度：与皮15-25度 与动脉平行 置管尽长 （达剑突下） * 中心静脉穿刺置管并发症 静脉结构、位置变异率5-10% 操作不成功应更换位置 尤局部肿胀时 中心静脉置管死亡率为0-1.5% 我科近十年置管死亡率为零。 * 即时并发症 ： 血肿 肾透病人凝血障碍，导管较粗 严重出血≮ 1%， 局部出血— 压迫组织移位 血管 —失败率↑ 气管— 窒息 肺不张、纵膈移位、心包填塞 — 胸闷、呼吸困难、休克 防治：细针试穿，备抢救设施 出现血肿— 置穿刺点高于心脏平面 认真入针点加压 * 即时并发症： 气胸：原因－进针角度大，从肋间穿破胸膜 常见－ 胸肌发达 乳腺丰满 漏斗胸 鸡胸 扁平胸 肺气肿 纵隔移位 新手 表现－ 气促、胸痛 导管异位 右颈内 锁骨下 上下肢（发生率50%） 表现－ 心律失常、导管回血/ 输液不畅 颈 部、腮腺、对侧肩肿胀 / 疼痛 * 即时并发症： 气栓：大量空气吸入肺动脉/ 肾动脉 原因：管径大/ 多腔，呼吸急/ 烦躁/ 新手 表现：操作过程异常声音 胸闷、呼吸困难/腰痛 结果：小量气可溶解吸收 大量气堵塞肺动脉或诱发肺动脉痉挛 淋巴管损伤：局部渗液/ 乳糜胸 神经损伤：臂丛/ 膈 / 喉返/ 迷走/ 股 * 远期并发症： 慢性气胸、心包填塞：致死主要原因 流量不足： 早期—管尖开口贴血管壁/ 静脉瓣/ 导管打折/ 异位导管—调整导管 后期— 管内/ 外附壁血栓、纤维膜 处理— 注肝素液5mg/ 5ml. 60min后回抽 * 远期并发症： 菌血症： 与时间相关， 一周 3-10% 锁骨下静脉最低， 3周后8% 低热 — 弛张热、寒战、持续、 透析后 抗菌素无效/ 血培养阳性 不透气胶布密封致霉菌感染 导管感染血培养阳性率 40% 革兰氏阳性菌，金黄 / 表皮葡萄球菌 管尖细菌培养，与血培养一致 处理— 拔导管 抗菌素治疗2-3周 * 远期并发症 ： 血栓形成、 血管狭窄： 表现— 深静脉栓塞症、 静脉造影/ B超证实