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附表2 监测点情况调查表 编号 □□□□□□-□□ 省 县 乡（镇） 村 被调查者姓名 村内任职 电话 监测点类型：①镇所在地 ②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数 户，全村户籍人口 人，常住人口 人。 （二）上一年度全村人均纯收入 元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业 ②养殖业 ③工业 ④服务业 ⑤外出务工 ⑥其它，请说明 （四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点） 个（处）。 （五）村内道路状况：①硬化 ②部分硬化 ③未硬化 （六）村与乡镇中心距离： ①2公里以内 ②2~5公里 ③5~10公里 ④10公里以外 （七）全村上一年死亡人口数 人。请将死者简要信息登记在下表中： 死者姓名 性别 年龄 死因* *死因：①恶性肿瘤 ②心脏病 ③脑血管病 ④损伤及中毒 ⑤呼吸系病 ⑥消化系病 ⑦内分泌营养及代谢疾病 ⑧泌尿生殖疾病 ⑨神经系病 ⑩精神障碍 ⑾其他，请说明 二、