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注册监督号： 建设工程施工安全总结报告 形象进度 工程名称 施工单位 （公章） 说 明 1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。 2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。 3、本表由施工单位填写。 4、本表由施工单位基础、主体验收及脚手架拆除前各提交一份交开发区质量安全监督站。 5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》及《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等有关文件编制。 续表 工程名称 工程地址 面积/层次 m2 层 结构形式 建筑总高度 米 开工日期 施工单位 建设单位 监理单位 工程实体安全概况 基坑支护 （开挖深度、支护类型等） 起重吊装作业 （抬吊、全钢结构等） 模板支撑 （高度、断面及跨度等） 大型机械、设备 （塔吊、人货梯、井架等） 脚手架 （高度、类型等） 施工临时用电 （面积、负荷等） 其它 重大危险源 设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员三类人员经主管部门安全生产考核情况特种作业人员持证上岗安全生产教育培训计划制定和实施情况施工现场作业人员意外伤害保险办理情况建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况职业危害防治措施制定情况安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理情况施工组织设计和专项施工方案编制、审批及实施情况企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况 涉及安全的材料进场见证检测及机械使用登记）生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况重大危险源的登记、公示与监控情况生产安全事故的统计、报告和调查处理情况 工程安全总结意见： 项目总监理工程师（建设单位项目负责人）签署意见： 项目经理签章： 公司技术、安全、生产部门负责人签章： 公司负责人签章： 年 月 日