急性心肌梗死并发室间隔穿孔介入治疗时机的选择.pdf

急性心肌梗死并发室间隔穿 孔介入治疗时机的选择 秦永文 第二军医大学附属长海医院心内科 心梗后室间隔穿孔的流行病学 • 溶栓年代前，心梗后穿孔的发生率为1%-- 2% （N Engl J Med2002;347:1426 –1432.） • 溶栓、PCI的患者的发生率0.17 %- 0.31% （European Heart Journal (2014)35, 2060–2068 ） • 发生时间： • 溶栓治疗者：平均1天（中位时间16h） • 未行再灌注治疗者：3-5天 • 少数：2周 （Br Heart J 1989;62:268–72 ） 国内每年心梗患者？ • 中国急性心肌梗塞的发病率约为45-55/10万 • 全国每年心肌梗塞大约50-60万 • 按千分之1-2 计，并发室间隔穿孔的病例数约 为100-150例左右 • 外科治疗和介入治疗的例数非常有限 • 大部分患者接受内科治疗 外科治疗时机与预后 • Cerin等报道58例心梗并发室间隔经穿孔患 者(年龄73+/-7岁)，在心梗后平均14天手术 • 手术和住院死亡率52 ％ • 在1周内手术者死亡率75 ％ • 大于3周的死亡率为16 % Cardiovasc Surg. 2003，11(2):149-54. 68例患者心梗后室间隔穿孔患者，由14名外科医师手术， 85%的患者在诊断后48小时内接受修补手术，30天死亡率 为35%。30天存活患者，5年生成率88%，10年73%， 15年51%。 36例患者，外科手术早期死亡52.78%， 后间隔穿孔85.71%，前间隔31.82% 室间隔穿孔外科治疗30年总结 未手术病人 手术病人 Am J Cardiol 2013;112:1273e1278 外科介入治疗 封堵器+外科缝合 34mm房间隔缺损封堵器，超声显示左盘在左心室内的间隔处，右盘在右心 室的外表面，封堵器与右心室表面间加心包片加固 （The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ,2011,142: 231) 经胸、经心壁穿刺植入封堵器 • 创伤小 • 不需体外循环 介入治疗 • 病人的选择 • 治疗时机 • 封堵器的选择 • 内外科联合治疗 • 特殊器械的应用 经导管闭合室间隔穿孔对小于15mm的简单的穿孔，梗死后3周以 上的患者，Amplatzer封堵器可提供有效的治疗。对一些病情过重 难以从外科手术存活的患者，Amplatzer封堵治疗可作为紧急外科 治疗前的一种过渡 介入治疗时机的选择 • 国内治疗经验： • 发病2周内病例介入治疗：大部分死亡 • 发病3周后病例：基本上全部治疗成功， 其中大部分长期存活 介入治疗成功的要点 • 合适的病人和病变 • 合适的器械 • 技术团队 • 技术和技巧 急性心梗并发室间隔穿孔的处理 室间隔穿孔 >15mm <15mm 外科修补和CABG 介入封堵，PCI 仍存在残余分流 轻症患者 重度残余分流 药物治疗 介入封堵或外科修补，CABG Amplatzer封堵器 最大腰部直径为24mm 边长5mm 腰高