心内科仪器报错持续改进项目与实施记录..docVIP

心内科器械持续改进项目与实施记录 改进项目名称：器械报错持续改进 实施科室：心内科 项目负责人：郑修婷 持续改进计划项目提出的背景：针对心肌损伤全定量两次值相差过大，如第一次检测，cTnI检测，结果大于50ng/ml，一小时后复测ck-mb，cTnI结果小于0.1ng/ml，仪器检测错误。 原因分析： 预期目标：杜绝仪器检测错误事件发生 实施开始时间：2015年7月16日 预期完成时间：2015年8月1日 实施方案： 1、更换机子。 2、加强培训。 3、出现异常结果从新扫码重做。 4、向厂家反馈，扫码后机子插条错误机子有明确提示，或做不出结果；试纸条颜色变成对比色，区分明显，阳性结果有明显标识。 5、异常结果与试纸条复核。 6、定专人对仪器进行质控。 实施具体过程： 1、与厂家取得联系，并要求更换机子，厂家答应9月份给予更换。 2、现场对护理人员进行仪器操作流程进行培训。 3、制定新的仪器操作流程。 4、向厂家反馈此次不良事件的有可能发生的相关因素，并要求厂家协助整改。 5、相关负责人（石小燕）每月对仪器进行质控。 效果验证： 仪器于9月份更换。 新的操作流程贴于醒目位置。 相关负责人（石小燕）每月对仪器进行质控，并做好记录。 7月16日-7月31日之间，未发生仪器报错事件。 部门签名： 日期： 附：仪器检测错误事件原因分析附：免疫定量分析仪器操作流程—机外模式  书是我们时代的生命——别林斯基　　　　书籍是巨大的力量——列宁　　　　书是人类进步的阶梯———高尔基　　　　书籍是人类知识的总统——莎士比亚　　　　书籍是人类思想的宝库——乌申斯基　　　　书籍——举世之宝——梭罗　　　　好的书籍是最贵重的珍宝——别林斯基　　　　书是唯一不死的东西——丘特　　　　书籍使人们成为宇宙的主人——巴甫连柯　　　　书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔　　　　人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金　　　　人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫　　　　书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫　　　　书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯　　　　书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果 心肌损伤错 误报告不良事件 人 护士未质疑结果 采血错误 医生未复核结果 培训不到位 血清内有红细胞 未二次查对 对操作流程不熟悉 医生未结合临床分析 机 机子扫码错误 机子故障 机子反应慢 参数值显示英文版 插头线易松动 未直接扫血标签码 材料 二维码卡片不合格 厂家未直接质控 材料不合格 试纸条颜色区分不足 试纸潮湿 环节 血液放置时间过长 条码放置时间过长 标本量不够 异常结果未二次复核 检查结果与质控条未进行复核 扫错条码 操作次序错误 离心（蓝管 30-60秒） 滴入3滴血清在测试纸中，等待15分钟 进入scantcst界面，扫描二维码（机外模式） 检查界面与所做项目是否符合 插卡 按mcasure(测量) 自动读取 打印（按P） 读取数值异常 与试纸条进行查对 重新扫码 打印（按P）