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社團法人新竹市殘障運動發展協會會員資料表 會員編號： 入會日期： 年 月 日 姓 名 性 別 出生日期 身分證字號 殘障手冊字號 最 高 學 歷 殘障類別/等級 任 職 單 位 職 稱 聯 絡 方 式 電 話 公司電話 傳 真 行動電話 E-Mail 聯 絡 地 址 戶 籍 居 住 特殊專長 1 2 目 前 需 求 □ 醫療服務 □ 心理諮商 □ 就學(含課後輔導) □ 就業 □ 居家服務(家務助理或身體照顧服務等) □ 就養服務(機構安置) □ 經濟補助 □ 日間照顧 □ 臨短托或喘息服務 □ 資訊提供 □ 就業 □ 社會支持(須定期關懷訪視) □ 電話問安 □ 送餐服務 □ 交通服務 □ 居家環境改善□ 電話問安 □ 送餐服務親職教育 □ 復健服務(含協助輔具申請) □ 其他____________________ 親 屬 基 本 資 料 稱謂 姓 名 出生日期 身分證字號 備 註 ★健全會務資訊，請詳細填寫後郵寄或傳真回會館，謝謝！ 【入會費200元、常年會費300元】 ★若您的親屬為身心障礙朋友請於備註