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审批编号:
建 设 项 目环 境 影 响 报 告 表
项 目 名 称:宠物医院建设项目
建设单位(盖章):宠圣堂动物医院
环 评 单 位: 青岛理工大学科技发展总公司
编 制 日期: 2017 年4 月1 日
国 家 环 境 保 护 总 局 制
《建设项目环境影响报告表》编制说明
1、本表由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。本表一
式四份,一律打印填写。
2 、项目名称——指项目立项批复时的名称,应不超过30 个字(两
个英文段作一个汉字)。
3、建设地点——指项目所在地详细地址,公路、铁路应填写起
止地点。
4 、行业类别——按国标填写。
5、总投资——指项目投资总额。
6、主要环境保护目标——指项目周围一定范围内集中居民住宅
区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等,
应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。
7、结论与建议—— 给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制
的分析结论,确定污染防治措施的有效性,说明本项目对环境造成的
影响,给出建设项目环境可行性的明确结论,同时提出减少环境影响
的其他建议。
8、预审意见—— 由行业主管部门填写意见,无主管部门的项目,
可不填。
9、审批意见—— 由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批
复。
环评编号:LG172055
本资质仅用于“宠物医院建设项目”使用
项目名称: 宠物医院建设项目
文件类型: 环境影响评价报告表
适用的评价范围: 一般项目
法定代表人: (签章)
主持编制机构:青岛理工大学科技发展总公司环境评价中心 (签章)
青岛理工大学科技发展总公司 (签章)
编制人员名单表格式
宠物医院建设项目环境影响报告书(表) 编制人员名单表
职(执)业资格 登记(注册证)
姓名 专业类别 本人签名
编制 证书编号 编号
主持人 叶松 B24150100900
0012799 交通运输
职(执)业资格 登记(注册证)
序号 姓名 编制内容 本人签名
证书编号 编号
1 叶松 0012799 B24150100900 调研,编写
武 桂
2 0005810 B24150050300 调研,编写
主 芝
要
3
编
制
4
人
员
5
情
况
6
7
8
建设项目基本情况
项目名称 宠物医院建设项目
建设单位 宠圣堂动物医院
法人代表 曹发 联系人 曹发
通讯地址 青岛市崂山区苗
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