自费项目价目表健保不给付-台北慈济医院.PDFVIP

佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院(1131050515) 自費項目價目表(健保不給付) 品項名稱 規格/數量 廠牌 自費價 備註 報告行政費 （國際 ） 500 報告行政費 （一般 ） 350 報告行政費 （自取 ） 300 電子病歷釋出光碟片(每片) 200 職業傷病診斷書 2000 中文病歷摘要 400 國民年金評量表 500 跨院區病歷作業處理費 300 醫療費用明細表 50 新生兒相片(光碟) 100 特殊檢查COPY報告(光碟) 200 輔具評估報告書 200 英文收據 20 代辦診斷書費 500 年度費用明細 100 ENT聽力鑑定費 2000 外籍看護工診斷書費用(1份) 500 病情說明書(每份) 1000 病歷摘要診斷書 100 驗傷診斷書(第二份起每份) 20 驗傷診斷書 300 殘障鑑定費-300元 300 殘障二次鑑定(ENT鑑定) 200 殘障鑑定(ENT鑑定) 500 殘障二次鑑定費( 自費) 200 流(死)產診斷書 100 殘障鑑定醫師出訪費-1000元 1000 新北市複檢費-300元