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排序时的注意事项 目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上 * 制定目标 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。 制定目标的意义： 明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准 * 举例 行为 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素 功能 活动无耐力：与病后长期卧床有关 目标：病人行走100米不觉心悸、气短 认知 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出------ * 举例 情感（感觉） 焦虑：与心绞痛反复多次发作有关 目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻 疼痛：与胃粘膜炎性病变有关 目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时 间缩短 * 举例 一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次 * 目标举例 4天后 病人 借助双拐 能行走 100m 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮 评价时间 主语 谓语 行为标准 * 目标的种类 短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。 长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。 * 举例 24小时内病人排出大便 2天内病人能顺利咳出痰液 化疗期间病人不发生感染 营养失调：高于机体需要量 半年内体重下降12公斤 每月减轻2公斤 * 举例 长：7天后能够自我护理人工肛门 短： 1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性 1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。 3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助 5天后病人在护士协助下完成假肛的护理 7天后病人能够自己护理假肛 * 书写护理目标时的注意事项 主语是病人，而非护士 目标不是护理行动本身，不是护理措施 例子： 每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解 用药2h后，病人自诉疼痛减轻 出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡 * 书写护理目标时的注意事项 目标应切实可行，在病人能力可及的范围内 目标应是可以通过护理措施达到的 体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加 目标应可测量、可评价 1周后病人进食自理能力增强 1周后病人能用健侧手进食 3日内病人排便习惯正常 3日内病人每日排便一次且不费力 * 书写护理目标时的注意事项 一个目标中只能出现一个行为动词 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml 病人参与目标制定 关于“潜在并发症”的目标 * 书写护理目标时的注意事项 关于“潜在并发症”的目标 护士任务：监测并发症的发生 格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理 潜在并发症：出血 目标：住院期间病人不发生出血（错） 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救 * 制定护理措施 是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法 措施的类型 依赖性的：来自于医嘱的措施 相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作 独立性的：护士独立提出和采取的 * 独立的护理措施包括： 帮助病人完成日常生活活动 治疗性的护理措施 危险问题的预防 病情和心理社会反应的观察 健康教育和咨询 心理支持 制订出院计划 * 制定护理措施时的注意事项 措施应针对目标和相关因素 睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关 睡前紫外线灯消毒 清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关 用雾化吸入稀释痰液 科学依据 不应与其他医务人员措施相矛盾 切实可行 病人/护士/医院设备 具体，有指导性 * 护理计划成文 手写 计算机 表格 * 实施（Implementation） 实施前准备 做什么(what) 谁去做(who) 怎样做(how) 何时做(when) 实施 实施、评价、评估同时进行 实施后记录 及时、准确、真实、重点突出 * 举例 评估昨晚睡眠情况（睡眠型态紊乱） 查看受压部位皮肤（有皮肤完整性受损的危险） 行静脉穿刺点滴抗生素（气体交换受损） 记录病人尿量（体液过多） * 实施（Implementation） 实施后记录 及时、准确、真实、重点突出 病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？ 有无新情况出现？ PI