剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断- 课件3.ppt

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠 妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕 瘢痕妊娠发生率 文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/1800～1/2216 瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15% （15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产） 瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为 1%～ 6% 瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次报道，至 2002 年，经 MEDLINE 检索到的瘢痕妊娠19 例；2002至2007 年英文文献报道达 94 例。中文文献检索到相关文献百余篇，半数以上发表于近 5 年 因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医师和超声医师重视 近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因： 随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升 现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现 对本病认识的提高，也使其发现率提高 手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因 瘢痕妊娠的发病机制 导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因，目前还不清楚 各种学说中涉及较多的发病机制： 剖宫产术（CS）损伤子宫内膜 剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由 于着床处底蜕膜发育不良或缺如， 绒毛直接植入子宫肌层 剖宫产术损伤子宫壁肌层 致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处 剖宫产术后切口愈合不良 剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙 可能与剖宫产缝合技术有关 近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良 而既往采用较多的切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好 剖宫产术后瘢痕的超声表现 剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声 部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙 瘢痕妊娠的临床表现 均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最近一次剖宫产的间隔为 3 个月至 17 年不等 主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛 或表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠 瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但多无早孕反应 准确诊断瘢痕妊娠的重要性 由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊 误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时，有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂 瘢痕妊娠的临床诊断标准 子宫下段剖宫产史 停经后有或无阴道不规则出血 妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查 瘢痕妊娠的超声检查方法 使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查 仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况 瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度） 宫腔、宫颈的情况 经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6% 经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势 应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像 瘢痕妊娠的超声表现 根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型 单纯妊娠囊型 混合回声包块型 部分位于宫腔型 单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊 胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出 前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm） 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层 混合回声包块型： 子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区 子宫下段常见局部隆起 包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄） CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主 部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内 妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处 也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处 另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内 部分位于宫腔型：超声表现 一部分妊娠囊