护理文书书写规范和要求标准2017) .ppt

六、首次护理记录单书写要求 其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈连续性胀痛等 六、首次护理记录单书写要求 ?护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、 专科护理、患者安全及其他方面。 1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、 饮食护理、清洁护理、排泄护理等。 六、首次护理记录单书写要求 2、专科护理：根据各专科特点书写内容 3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀 、防走失、约束、转运安全等 4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱 的问题等。 七、表格式记录单具体书写要求 1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。 2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。 3、吸氧:单位为升/分（L/min ),可根据实 际情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写”停 停后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。 七、表格式记录单具体书写要求 ? 4、各项阳性体征可在空格上填写后在相 对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上呕吐（ml),然后在相对应空格上5或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等。 * 护理文书书写规范和要求2017-2-16 相关重要文件 2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ?要求：内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。 ?内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 ? 2010年11月广东省卫生厅下发关于废止《临床 护理文书规范（专科篇)》的通知。 ? 2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准。 内容 临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理基本原则及制度 体温单的书写要求 首次护理记录单的书写要求 专科护理单的书写要求 护理记录单的书写要求 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情表展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间件达 、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印表的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《 医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。 二、基本要求 1、文书应由具有独立执业能力的注册护士书写且签全名，无执业能力护士、实习期、试用期、修护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的护士审核签名。 2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列要求，无缺页。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 二、基本要求 ? 4、护理记录医学用语必须准确，字迹清晰、无误，我院已使用电脑文书。 ? 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完 整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无缺页、漏项。 ? 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专 业自身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理 程序、健康教育、整体护理水平。 二、基本要求 7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着“流动护理工作站（车 )”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察 、评估、治疗、护理）随时记录。 二、基本要求 9、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等，启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注明开始时间。 10、因抢救危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6h内及时据实补记。 11、各种药物皮试结果必须有记录，要记录于护理记录，体温单和医嘱中。 二、基本要求 12、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。 13、对危重、大手术后患者