冠心病(71p)讲解说明.ppt

一般处理 1. 吸氧、持续心电、血压监测； 2. 建立静脉通路； 3. 绝对卧位休息； 4. 充分镇痛：硝酸甘油5-10mg片舌下含服， 可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注 射或2.5~5mg静注，必要时重复； 5. 保持大便通畅； 6. 饮食少量多餐，清淡为主； 阿司匹林 用法和用量： STEMI只要无禁忌症，所有患者立即服用，首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。 用药前及用药期间监测PC及WBC 药物治疗—抗血小板治疗 药物治疗—抗凝 低分子肝素 达肝素、依诺肝素、那屈肝素 q12h X 5-7d 不需监测，出血发生率低，但与ASP合用仍应重视 药物治疗—硝酸酯类 最常用的还是硝酸甘油，可以每5分钟含服硝酸甘油片 在ACS发作最初48小时内应该静脉使用硝酸酯类药物，用以治疗持续缺血，心衰和高血压 在静脉应用硝酸酯类药物时，应注意监测血压情况逐步滴定用量，一般收缩压不应110mmHg 进一步缓解疼痛及预防作用，可服用单硝酸异山梨酯（口服常释剂型）10-20mg Bid 副作用：低血压、反射性心动过速增高颅压、眼压，搏动性头疼、面红 硝酸酯类药物禁忌症 硝酸酯类药物过敏； 休克； 严重低血压； 伴低血压的急性心力衰竭； 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）； 心包填塞及缩窄性心包炎； 肥厚梗阻性心肌病； 青光眼； 严重心动过速慎用 硝酸酯类药物耐药问题 耐药性是指反复使用硝酸酯类药物后疗效降低的现象 预防耐药的方法 间歇用药,避免不同给药方式联合应用 保证24h内血浆无硝酸酯药物浓度在8-12h; 连续静脉用药不宜超过48h，如需要可给药10-16h/d,避免长期24h用药 口服给药应采用偏心给药的方式（常释剂型每日最晚一粒18.00之前服用，或缓释剂型qd服用） 长时间、大剂量使用硝酸酯类可能加重血管内皮细胞功能紊乱和心肌再灌注损伤，应避免长期、大剂量应用硝酸酯类药物 硝酸酯类药物应用误区 CHD诊断不明确时滥用硝酸酯类药物，小剂量长时间应用，无明确不良反应，也无效果判定 老少皆宜 患者已经获得良好的血运重建，仍然长期使用 患者心绞痛症状已经缓解很长时间，仍然继续服用 不重视硝酸酯类药物耐药现象 对各种硝酸酯类药物制剂不了解，错误处方 药物治疗—β阻滞剂 抗心肌缺血的基本药物 UA / NSTEMI 减少STEMI、猝死发生率 减少心肌缺血反复发作 减少心衰发生 STEMI 早期应用：降低心肌耗氧量，抗心律失常减少室颤发生 缩小梗死面积，降低病死率 、再梗死危险 长期应用（二级预防）：降低心肌耗氧和儿茶酚胺水平 降低再梗、心衰、猝死发生率 药物治疗—β阻滞剂 美托洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量 阿替洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量 美托洛尔缓释片23.75mg起始，逐渐加量 注意：支气管哮喘、不稳定心功能不全、低血压、心动过缓等禁忌使用 药物治疗—钙拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，目前无临床试验显示降低病死率 已经使用硝酸甘油、β阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂 非二氢吡啶类药物---地尔硫卓（口服常释剂型）30mg Tid 注意：心功能不全、低血压、心动过缓、传导阻滞等禁用 药物治疗—他汀类 作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化作用。早期应用，可以改善预后，降低心血管事件 药物与用法：辛伐他汀20~ 40mg口服，每晚一次 他汀类药物常见不良反应 肝脏转氨酶升高 0.5-2% 剂量依赖性 他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病 肌痛、肌炎、横纹肌溶解 头痛，失眠，抑郁 消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状 药物治疗—ACEI、ARB 作用机制：通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心衰的发生率和死亡率 适应症：CCS-1研究已确定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益更大。所有患者在无禁忌的情况下早期从小剂量开始逐渐加量 药物：卡托普利12.5-25mg Tid ；依那普利5mg Bid；缬沙坦80mg qd 副作用： ACEI 可引起干咳 药物治疗—抗心律失常 1、原发性室颤：电除颤； 2、室性早搏或室速：可以给予胺碘酮或利多卡因。利多卡