平成19继续入所-七户町役场.docVIP

家　庭　状　況　調　書 保育園 児童氏名 保護者氏名 ○　父親の状況について（不在の場合は、記入不要です。） 就 労 状 況 □ 会社員 　 □ 自営 　□ 内職 　□無職（ 求職中）　□ 農業 　□ 団体職員 □ 公務員　　□ その他（ 　　 ） 就労先 名 称 就労先 住 所 電話 仕事の 内 容 通勤 時間 往復　 　 分 就 労 時 間 ： ～ ： 就労 日数 １ 月 約 日 休日 □毎週 　　 曜日 □その他 傷病?障害 の状況 障病名 障害名等 障害者手帳 級 介護等の状況 介護を受けている人 傷病名及び 介護の状況 備　　考 ○　母親の状況について（不在の場合は、記入不要です。） 就 労 状 況 □ 会社員 □ 自営 □ 内職 □無職（ 求職中） □ 農業　□ 団体職員 □ 公務員　　□ その他（ ） 就労先 名 称 就労先 住 所 電話 仕事の 内 容 通勤 時間 往復