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药 讯 2010年第1期 【临床药学】 ——合理用药 口服青霉素类为什么要做皮试青霉素类抗生素皮试结果与过敏具有一定的相关性，因此，青霉素类做皮试有一定的积极意义，而头孢等其他类抗生素，因为皮试结果与过敏没有相关性，因此，皮试试验意义不大。 青霉素类过敏反应的物质主要是青霉素的降解产物青霉噻唑酰（主要抗原决定簇，占引起青霉素过敏反应的90％以上）及青霉烯酸盐、青霉吡唑酸盐和青霉噻唑胺等次要抗原决定簇（占引起青霉素过敏反应的10％以下）。而头孢类抗原很多，因此，无法用皮试结果来确定。 引起过敏反应的高分子杂质内源性过敏原的存在引发过敏反应。多年的研究证明，β－内酰胺类抗生素的过敏反应并非药物本身所致，而是与药物中所含的微量高分子杂质有关。引起过敏反应的高分子杂质有外源性和内源性两种，外源性过敏原主要来自β-内酰胺类抗生素在生物合成中引入的蛋白多肽类和青霉噻唑蛋白。内源性过敏原为β-内酰胺环开环自身聚合，生成具有致敏性的高分子聚合物，聚合物既可来自生产过程，又可在贮存过程中形成，甚至在用药时由于使用不当而产生，如阿莫西林干糖浆，当用开水冲服时，高分子杂质可增加100倍。2.口服青霉素类聚合物可吸收引发过敏反应口服给药途径是否可以避免过敏反应的发生呢? 这主要由聚合物是否可经胃肠道被吸收，且经胃肠道吸收后聚合物的致敏性是否发生改变所决定。有研究对临床中常用的口服青霉素制剂，青霉素V钾片、阿莫西林/克拉维酸钾片、氟氯西林胶囊及舒它西林片，利用建立的豚鼠口服主动过敏反应模型，对各类聚合物在口服给药过程中是否仍可引发过敏反应进行了评价。HPLC分析表明，口服青霉素 V聚合物，45 min时豚鼠血清中可见聚合物。说明聚合物可以经胃肠道被吸收。豚鼠口服主动过敏反应结果表明，各类聚合物经胃肠道吸收后仍可引发过敏反应。和静脉给药相比较，口服给药动物通常在给药后30～60min发生反应，而静脉给药动物通常在给药后的10min左右发生反应；对由阿莫西林/克拉维酸制剂致敏的动物，阿莫西林聚合物较克拉维酸聚合物具有更强的引发过敏反应的能力。我国科研人员经过深入研究，已从头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等四种第三代头孢菌素中分离收集到了能引发动物过敏反应的基本无抗菌活性的高聚物，利用动物口服主动过敏反应模型，确证了引发青霉素V钾、阿莫西林等口服青霉素过敏反应的主要过敏原是它们的高分子聚合物，胃肠道吸收并不改变其过敏性，而头孢菌素和青霉素本身并不引发过敏反应。临床报道证明口服青霉素类引发过敏反应抗生素类药物是较易发生不良反应的药物之一，临床中抗菌药物较常见的一类不良反应是药物所致的过敏反应，β—内酰胺类抗生素、氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药均可引发不同类型的过敏反应，但以β—内酰胺类抗生素最为严重。因此，为了老百姓用药安全，口服青霉素类要做皮试，确认患者是否对青霉素过敏。 　随机抽取我院住院部的住院病历例 ,对病历的诊断、用药情况、药品名称、规格、用法、用量分别进行统计分析。Sig:ivd Bid 问题：预防使用抗菌药物起点高。 建议：按照“合理使用抗菌药物指导原则”预防使用抗菌药物。 【药物警戒】 美国修订双氯芬酸说明书加强肝损害风险的警告 新修订的内容在下述1%双氯芬酸钠凝胶（1% Voltaren Gel）的处方信息中进行了描述。Voltaren Gel是一种非甾体抗炎药，用于缓解局部的骨关节炎疼痛，如膝盖和手关节。 使用双氯芬酸治疗期间可能出现一项或多项肝功能检测值升高。继续治疗，这些检测值可能继续升高、维持不变或暂时性改变。大约15%使用双氯芬酸治疗的患者出现了转氨酶升高，如小于正常值上限（ULN）3倍或更高。建议通过检验ALT来监测肝损伤的发生。 临床试验中，5700名接受双氯芬酸治疗的患者约有2%出现AST（并非在所有研究中都检测了ALT）升高（3ULN）。在一项大型非盲临床对照试验中，3700名患者接受了为期2-6个月的治疗，并在第八周接受了首次监测，第24周又再次对1200名患者进行了监测。3700名患者中，约4%出现ALT和/或AST升高（3ULN），包括1%出现显著升高（8ULN）。此项非盲研究发现，与其他接受非甾体抗炎药的患者相比，使用双氯芬酸治疗的患者ALT或AST出现轻度升高（3ULN）、中度升高（ULN的3-8倍之间）和显著升高（8ULN）的概率更高。骨关节炎患者比风湿性关节炎患者出现转氨酶水平升高的概率大。 在上市后报告中，药源性肝损伤发生在治疗的第1个月，也有一些病例是发生在治疗的头2个月，但这一不良反应可能在双氯芬酸治疗期间的任何时间出现。上市后监测报告的严重肝脏不良事件包括肝坏死、黄疸、伴有或不伴有黄疸的暴发性肝炎、肝衰竭，其中一些病例死亡或导致肝移植。 医生应为接受双氯芬酸长期治疗的患