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广东省阳光用药制度建设验收标准缩减版及部门分工 评价标准 责任部门 配合部门 分值 检查方法 判定结果 一、健全组织，加强领导 20分 (一)建立阳光用药监管组织，加强领导。 16分 1、医院有将阳光用药制度作为“医院工作制度”。年度工作计划和总结中将阳光用药制度建设作为主要任务目标。 院办 2分 查看医院年度工作计划和工作计划。 未有计划扣1分。有计划但未纳入医院年度工作总结中扣1分。 2、医院要建立阳光用药监管领导小组。组长由院长或书记担任。副组长由负责药学部、医务处(科)、信息和纪检监察部门工作的副院长担任。 纪检办 药剂科 2分 查看阳光用药监管小组任命文件及相关工作记录。 未成立领导小组扣1分，建立但结构不完善或无相关工作记录扣1分。 3、药学部门牵头组织协调，医务、纠风监察和信息部门参与管理。要明确医务、药学、信息、纪检监察等部门的职责和责任。 医务科 质控科 信息科 药剂科 纪检办 2分 听汇报，查看药学部门、医务部门、信息部门和纪检监察部门有关阳光用药监管的工作制度及工作记录。 药学部无阳光用药制度、评价标准扣2分； 4、明确阳光用药监管小组的职责。医院阳光用药监管小组职责包括： 10分 1)结合本单位实际制订阳光用药监督管理实施细则。 纪检办 1分 查看阳光用药监督管理实施细则。 未制订阳光用药监督管理实施细则扣1分。 2)定期组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。 医务科 各临床科室 1分 查看阳光用药制度宣传和培训记录。 问5名医师和药师，考试内容包括抗菌药物和阳光用药知晓情况，回答不正确扣1分。 3)应加强对医师处方质量管理。根据检查、筛查和处方点评结果，对不合理用药的科室和医生进行公示通报。将不合理处方纳入医疗质量务检查。 质控科 药剂科 4分 听汇报，查看相关工作记录。 无公示通报扣2分，未将不合理用药处方纳入医疗质量检查和评价，扣2分。 评价标准 责任部门 配合部门 分值 检查方法 判定结果 4)定期组织阳光用药工作会议，对临床不合理用药突出、使用金额过高的抗菌药物及辅助用药、使用量异常增长的药物建立超常预警机制及停用原则，并落实到位。 质控科 医务科 药剂科院感办门诊办 4分 听汇报，查看相关工作记录。 无院级工作会议记录或相关资料扣2分。无淘汰或停用扣2分。 三、建立阳光用药电子监管系统 20 本项目限扣20分 1、建立信息化、电子化的阳光用药电子监察系统。阳光用药电子监察系统应向医院领导、医务、药事管理、纪检监察等部门开通实时监控界面。 纪检办 信息科 设备科药剂科 医务科 5 查看阳光用药电子监察系统。 未建立阳光用药电子监察系统扣3分。 2、阳光用药电子监管系统应包括如下用药监控模块和内容。 1)门诊用药监控模块：科室/医生用药监控、医生用药排名表、处方用药情况统计表以及门诊处方药物使用频率统计表。 2)住院用药监控模块：科室/医生用药监控、医生用药排名表、医嘱用药情况统计表、医嘱用药情况明细表、医嘱药物使用频率统计表以及住院医嘱药物使用明细表。 3)单品种用药监控模块：药品使用排名、药品使用对比表、药品加成比例排名、医生用药排名以及医生用药对比表。 4)抗菌药物用药专项监控模块：门诊/急诊患者抗菌药处方比例、住院患者抗菌药物使用率、门诊静脉使用抗菌药物注射剂使用率、门诊／住院抗菌药物费用占比、门诊处方／住院医嘱抗菌药物的平均金额、门诊／住院抗菌药物平均使用天数以及手术病人抗菌药物使用情况。 纪检办设备科 药剂科 医务科 信息科 10 进行电子监察系统演示，查看各监控模块功能及相关监控数据。 阳光用药电子监察系统少一个模块扣3分，直至扣完10分。内容不全少一个扣0.5分。 评价标准 责任部门 配合部门 分值 检查方法 判定结果 3、监控和公示临床用药管理的指标和数据。 1)监控和公示医院基本药物目录品种数，基本药物使用金额比例，医院/科室/医生药物比例，各科室/每种药物的使用金额。 2) 监控和公示抗菌用药金额比例（≤20%），门诊/急诊患者抗菌药物处方比例（≤20%/40%），住院患者抗菌药物使用率（≤60%），外科清洁手术抗菌药物预防使用率（≤30%），住院病人抗菌药物使用强度（≤40DDD），住院接受抗菌药物治疗患者微生物检验标本送检率（≥30%）。 3) 监控和公示使用量和使用金额排名前10位的抗菌药物品种的信息。 院感办质控科 财务科信息科 纪检科 药剂科 医务科 5 查看医院药物使用情况监控和公示记录。 监控和公示指标不全，少一项扣1分。 四、要建立长效机制，确保阳光用药制度的持续运行。 30 （一）建