合阳县医院《病历书写基本具体规范要求》演稿.pptVIP

乡村医师病历书写培训班讲座;《病历书写基本规范》 ;卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）;合阳县医院;第一章 基本要求;注解2、不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表等资料都归为病案。 1、如中间环节需履行文字手续来表达形成的临时性文 件，一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值， 医院一般不予保存，不进入病案，如入院须知等。 2、病理切片、X线片、CT片、MRI片等只有报告单才是 病历的组成部分，申请单也不是病历的组成部分，不在病历 中保存；病理切片图像、其他影像资料图片可成为病历的组 成部分。; 第二条：病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。 ; 第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历 保存的要求。 注解：门急诊病历、需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔；过敏药物、上级医师修改、 补充病历、取消医嘱用红笔。; 第五条：病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 注解：词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 ; 第六条：病历书写应规范使用医学术 语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。; 第七条：病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 注解：正确的字写在其下方。 ; 上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。 注解：修改时，应当注明修改日期，修改人签名， 并保留原纪录清楚可辨。 ; 第八条：病历应当按照规定的内容书 写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。; 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录。; 第十条：对需取得患者书面同意方可进 行的医疗活动：（1）应当由患者本人签署知情 同书；（2）患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；（3）患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；（4）为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 注解：患者无法签字时应提前签署授权委托书。; 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。;第二章 门（急）诊病历书写内容及要求; 第十二条：门（急）诊病历首页内容 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容包括: 患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。; 第十三条：门（急）诊病历记录分为 初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅 助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治 疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。;注解：书写要求与示例 1.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者、精 神病患者就诊，须写明陪伴着姓名及与患者的关系。 必要时写明陪伴着工作单位、住址和联系电话。 2.急诊患者就诊时，应及时记录BP、P、R、T、 意识状态、救治措施、抢救经过，对急诊抢救无效 死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称、职务， 记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入 观察室的患者，应书写观察病历。; 3.门诊病人如三次不能确诊者，应提出门诊会 诊或收住院诊治。凡请示上级医师的事项、上级医 师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。 4.诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在 门诊病历上。 5.初步诊断分行列出，按主要的、急性的、本 科的在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次 排列。; 6.处理意见写在病历纸的左半部分，按化验、