自动扶梯与自动人行道自验报告范本2017-108.docVIP

记录号： 自动扶梯与自动人行道 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 注册代码 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 产品使用维护说明书 3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点及编号 安全管理人员 联系电话 型 号 产品出厂编号 名义速度 m/s 名义宽度 m 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区段长度 m 是否待机运行 □是 □否 使用单位 组织机构代码 设备名称 □室内 □室外 设备型式 □公共交通型 □普通型 设备类型 □自动扶梯 □自动人行道 自 检 结 论 该设备按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》和自动扶梯与自动人行道使用维护说明书要求进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单的规定，自检合格。 备 注 检验： 审核： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 论 1. 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等 制造资料 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的产品合格证、或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查使用状况记录日常维护保养记录 应急救援运