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相关的护理事项说明文书质量分析.ppt
护理文书质量分析;护理文书中存在问题;护理评估单;出院指导;护理记录;;血压记录
前后血压相差甚远
病情小结中无口服降压药与血压关系记录
血压低时无观察处置记录
血压值异常时无交待和观察记录;;更改护理级别和病情
无相关病情记录说明为什么要改,尤其是改二级为一级,改病重为病危等,不能起到提示作用。
例:ID9897550,因肾活检第一天出现血尿,HB由137G/L降到87G/L,医嘱改二级为一级,但记录仅有“血象提示HB是……医嘱改一级护理”,也未说明为何要查HB,无提示下一班要注意的内容。接下来第二天也无相关血尿情况记录。
信息来源:询问病人及查看医生记录。
;;;缺乏专科特点
入院时记录
使用细胞毒药物、环孢素、激素治疗无记录
连续性差
特别皮肤异常
;;无带教老师签字
同学写了无老师签名
无执照:一般情况不写记录或必须由主班护士签名。平常由书写者负责,特护时由主班负责。;质控措施;不安全因素;病人安全护理
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