第五章节 第三节 皮肤相关护理——压疮预防与相关护理.ppt

压疮的预防与护理 三明职业技术学院医药护理系 赖明霞 压疮的概述 压疮最早称为褥疮（bedsores），来源于拉丁文“decub”，意为“躺下”，因此容易使人 误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上，压疮可发生于躺卧或坐位（如轮椅）的病人，而并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本、最重要的因素是压迫造成的局部组织缺血，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡”，即强调了形成压疮的主要原因。 压疮的定义 身体局部组织长期受压 发生持续缺血、缺氧， 血液循环障碍，组织营 养缺乏 而引起的组织破损和坏 死 有关压疮发生的原因的认识 从1749年起， 关于压疮发生的原因的研究已经引起许多学者的兴趣。 1873年， James和 Paget 首先指出发生压疮的原因是压迫，他认为“腐肉的形成和坏疽”是因为压迫产生的局部 坏死。 1879年， charct认为压疮造成组织缺血、坏死与神经营养因子的释放有关。 1940年 Munrc，1874年Leyden认为感觉和自主控制的丧失导致周围反射减少最终可引起皮肤溃疡。 1853年Sequard则认为压迫和潮湿是关键因素。 压疮发生的原因 压力因素 物理性刺激（潮湿、摩擦） 全身营养缺乏，肌肉萎缩，保护不当 使用石膏绷带、夹板，衬垫不当，血循环不良 年龄 压力因素 卧床病人长时间不改变体位，局部受压过久，血液循环障碍 垂直压力： 摩擦力: 剪切力： 垂直压力 引起压疮的主要原因是局部组织遭受持续性垂直压力，实验证明， 用体积描记器测毛细血管压，如超出2.13kPa(16mmHg),即可阻断毛细血管对组织的灌流；压力 超过4～4.6kPa（30～35mmHg),持续2-4小时，既可引起压疮。长期卧床的病人或坐轮椅者，长时间不改变体位，局部组织持续承受超过正常毛细血管压压力，使组织缺血、缺氧引起压疮。 物理性刺激 潮湿： 潮湿本身不会直接引起压疮，但受压部位皮肤若同时浸渍在尿液和汗水中，由于这些分泌物和排泄物对病人皮肤有刺激性，酸碱度改变，使皮肤表皮保护能力下降，从而加快受压组织压疮的发生 摩擦 年龄 老年人易发生压疮的原因： 老年人皮肤较脆弱极易受伤。 他们易处于营养不良的状况。 他们对压力与疼痛的感觉较不敏锐。 老年人常有不同的水肿情形，因而促进了皮肤的破损。 好发部位 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位：耳部、肩峰、 肘部、髋部、膝关节内外侧、 内外踝 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾 坐位：坐骨结节 压疮发生的危险人群 老年人。 肥胖者,过重的机体加大了承重部位的压力。 身体衰弱者、营养不佳，受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。 神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。水肿病人，增加了对持重部位的压力。 疼痛病人，为避免疼痛而处于强迫体位使机体活动减少。 石膏固定病人，翻身、活动受限。 大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿的刺激。发热病人，体温升高可致排汗增多。 使用镇静剂病人，自身活动减少。 压疮的分期 淤血红润期： 为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛 此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展 炎性浸润期 红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感 此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。 溃疡期 浅度溃疡期： 此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出 ； 感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显 若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。 坏死溃疡期 为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。 坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。 压疮的预防与护理 【评估】 护理人员可通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，评分≤16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。 压疮危险因素评估表 项目/分值 4 3 2 1 精神状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状况