中医相关的治疗看护管理文书书写.pptVIP

中医护理文书书写要求;;目前形势;目前形势;目前形势;目前形势;目前形势;目前形势;;新省标指导思想;;基本要求;;;; 1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住 院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。 2、体温曲线的绘制要求 ?（1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 （2）体温不升应在35横线下的时间格内纵行书写“体温不升”字样，每字一格，并与前后体温不连线。 ; 2、体温曲线的绘制要求 （3）物理降温半小时后测得的体温，体温降 低或升高划在物理降温前温度的同一纵格内， 用红圈“○”表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。 同一时间段第二次降温或者升温即在护理记录单记录。 （4）新入院、转科、发热、手术、危重患者Q4h测量T、P、R，体温正常三整天（当日不计算）后改为每天测量一次。 （5）体温相应时间点后发热将体温画在点后的第一条竖线上，与前后体温连线。 3、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。年、月、日之间用横线断开，横线占半字间距。如：“2008年1月20日”书写格式为“2008-1-20”。 ;;;; 7、在体温单40－42℃之间的相应时 间栏内，用蓝黑墨水或碳素墨水纵 行顶格填写“入院、分娩、转入、新生、 手术、出院、死亡”，每字一格，破折号占两格，时间应当具体到分钟，手术不写具体时间。下不超过40℃横线。转科患者由转入科室填写，并在楣栏用箭头注明转入科室和床号。 8、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内应先上后下交错记录。如果每天只测一次呼吸，应平底线填写。机械辅助呼吸在体温单相应栏内用R外划圆圈表示。 ; 体温单相关填写说明;;1、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清??，不得潦草，严禁涂改，执行长期医嘱处理工作的护士签全名；执行临时医嘱的护士填写执行时间（记录到分钟）并签全名。一般临时医嘱执行时间不得超过15分钟；紧急医嘱执行时间不得超过5分钟。 2、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的配药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。 ;;;;;;10、跌倒风险评估;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;手术安全核查制度;手术护理记录单;手术护理记录单;手术护理记录单;补充说明;病历排列顺序;病历排列顺序;病历排列顺序;我院护理文件书写中存在的问题;我院护理文件书写中存在的问题;我院护理文件书写中存在的问题;只要我们大家用心、细心，有责任心，文书书写一定会更加规范。;