妇产科病历书写教学讲义.pptVIP

妇产科病历书写;概 念;什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等;病历书写的重要性;是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据;病历书写的基本要求; 具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集;按时按质完成 新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间 ;注 意 点; 入 院 记 录……住院医师、进修医师 入 院 病 历……实习医师、无处方权医师