2017动物许可证年检申请表-辽宁动物公共服务平台.docVIP

附件 实验动物许可证年检申请表 （ 2017 ）年度 持 证 单 位（公章） 法 人 代 表（签字） 机构负责人（ 签字） 填 报 日 期 年 月 日 年 检 结 果（ 此处由省实验动物许可证管理部门填写） 辽宁省科学技术厅 印制 ? 填表说明 1．单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围（许可范围）、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2．每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。 3．表格空间不够，可另加附页。 4．设施地点应详细具体，注明楼号和层数等信息。 表1　基本情况、从业人员情况及设施运行情况 单位名称 法定代表人 （是否变更） ? 适用范围 (许可范围) 机构负责人 设施地点 许可证编号 单位地址 邮政编码 联系人 手 机 邮 箱 从 业 人 员 情 况 从业 人员 基本 信息 总人数 高级职称 ? 研究生学历人数 ? 中级职称 ? 本科生人数 ? 初级职称 ? 专科生人数 ? 培训 情况 （包括培训名称、主要内容、参加人数、学时等） 体检 情况 体检单位： 体检人数： 体检项目： 设施运行情况（如有多个设施，应分别标注） 设施名称 设施级别 设施面积 开始运行时间 运行情况 表2　实验动物生产情况（实验动物生产许可证持证单位填写此表） 实验动物引种情况 品种、品系 级别 引种数量 种子来源单位 及最近一次引种时间 ♀ ♂ ? ? ?? ? 购买实验动物种子时，是否索取实验动物质量合格证和相关资料（选项后划√） 是（ ） 否（ ）。 质量检测情况 自 检 省级及以上检测机构检测 日期 项目 结果 日期 项目 结果 ? ? ? ? 是否有自检能力，（选项后划√）是（ ）否（ ）；是否委托检测，（选项后划√）是（ ） 否（ ）。 实验动物生产情况 动物品种、品系 级 别 生产量 (只/年) 自用量 (只/年) 销售量(只/年) 省内 外省 境外 出售动物时，是否开具实验动物质量合格证（选项后划√）是（ ） 否（ ） 。 饲料使用 情况 饲料名称 使用量　　(吨/年) 饲料来源单位 是否灭菌 灭菌措施　 ? ? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ?? 购买饲料时，是否索取质量合格证（选项后划√） 是（ ） 否（ ）。 表3　实验动物饲料生产情况（实验动物饲料生产许可证持证单位填写此表） 质量检测情况 自 检 省级及以上（或其他专业）检测机构检测 日期 项目 结果 日期 项目 结果 ? ? ? ? 是否有自检能力，（选项后划√）是（ ）否（ ）；是否委托检测，（选项后划√）是（ ） 否（ ）。 实验动物饲料生产情况 饲料名称 是否 灭菌 生产量 (吨/年) 自用量 (吨/年) 销售量(吨/年) 省内 外省 境外 备注： 表4　实验动物使用情况（实验动物使用许可证持证单位填写此表） 动物使用情况 使用动物名称、品种 级 别 动物来源 使用量(只/年) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?