日常生活用具给付申请书-宫崎.DOC

様式第１号 日 常 生 活 用 具 給 付 申 請 書 宮崎市長 殿 平成 年 月 日 次のとおり日常生活用具の給付を申請します。 なお、申請に係る決定のため必要がある時は、宮崎市が私及び私の世帯に関する資料及び生活保護受給に関する資料を閲覧すること、さらに給付手続きにあたって必要な個人情報を希望する業者に提供することに同意します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　 申 請 者　氏　名　　　　　　　　　　 　　印　　　本人との続柄　（　　　　） 　　　（障がいがある方ご本人。18歳未満の場合は保護者。）　 連絡先TEL:　　　　－　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX:　　　 －　　　　　　　 窓口に来た人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　 　 申請者との続柄（　　　　） 対 象 者 ふりがな 男?女 生年月日 M???　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住 所 宮崎市 障がい者 手帳番号 宮崎 県?市　第 号 昭和 平成 　　年 月 日 交付 障がい名 障がい等級 級 世帯の状況 氏　　　名 続　柄 氏　　　名 続