《2-T波及P波电交替讨论》.ppt

T 波 及 P 波 电 交 替 讨 论 中南大学湘雅医院 心电生理室 史训凡 T波电交替概述 心脏性猝死（SCD）是心血管疾病的 主要 死亡原因。研究表明，T波电交替与SCD有 着极为密切的联系，已被公认为当前 对心 律失常事件最具预测价值的无创电生 理指 标。 概念 TWA（ T wave alternans ） 是指在规整心律时， 体表心电图上T波形态、极性和 振幅的逐搏交替变 化。电交替现象首先于1872年 由Traube发现， 当时TWA交替的幅度为毫伏级，可经体表心电图 检测，又称显性TWA。临床上更常见的TWA的幅 度为微伏级，肉眼不能识别，需借用特殊的检测仪 器和方法，称微伏级T波电交替（microvolt T wave alternans，MTWA）。 TWA和动作电位时程(APD)的关系 T波代表心室的复极,TWA也就是复极交替的反映,心肌复极化 时间 和空间的离散是发生TWA的电生理基础。T波的顶点(Tpeak)总是 与心外膜心肌的复极终点对应, T波的终点(Tend)与中层心肌( M细 胞)的复极终点对应,表明在通常情况下心外膜心肌的复极时间最短, 中层心肌的复极时间最长。因此,T波顶点与终点的时限(Tp-Te)就 可以代表心外膜心肌(最短)与中层心肌(最长)复极时间的差异,即跨 室壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization, TDR)， TDR是一个正常存在的电生理现象,但TDR的异常增大却是多种恶 性室性心律失常发生的主要机制,也成为预测心律失常事件的一项 重要指标。 在犬的缺血致心律失常的模型中，观察到TWA逐步向 室颤转化的现象，交替程度较小的TWA没有诱发出室 颤，而TWA无序性的增加，最终发生了室颤。 有人称TWA是发生室速的分岔点。 TWA作为一种心电现象，本 质在于心肌细胞复极 产生的非均一性，对恶性室性心律失常事件(室速、 室颤、猝死)的发生具有强预测性。各种器质性心 脏病(尤其缺血性心脏病)、明确的室性心律失常或 心律失常伴发明显症状心肌梗死、Brugada综合 征、有猝死家族史、不明原因晕厥患者都是T波交 替检查的适应证。 T波电交替检查的适应证 临床上主要对以下人群进行TWA检测 ①对已经确诊的冠心病和心梗患者进行危险分层。 ②对不明原因的晕厥患者提供诊断线索和预后评估。 ③对心肌病患者发生室速和猝死作危险分层。 ④对安置埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的患者进行疗效评价。 ⑤对有猝死家族史的高危人群进行筛选和预后评估。 ⑥对长QT综合征患者提供诊断线索和预后评估。 ⑦对抗心律失常药物疗效进行评估。 ⑧对心脏血管旁路手术患者进行预后评估。 关于T波电交替检测方法，需要考虑两个重点： 1. 即诱发T波电交替的负荷试验类型，运动诱发的T 波电交替的预测价值相对更大。 2.T波电交替阳性的定义是在心率110bpm， 开始出现1.9uV的T波电交替现象。 1、分级递增运动，由于同时需要使用特殊电极和处理 器进行记录。由于需要达到目标心率，而且必需保证 RR间期规则，相当一部分患者无法达到要求，甚至因 发生房颤或室性早搏而不能完成检查。 2、尽管有研究支持应用T波电交替进行心脏性猝死的 危险分层，但这一技术的确切作用尚不明确。联合应用 其他危险预测因子可以增加T波电交替的预测价值。 单纯性P波电交替临床上罕见。 本例特点是:(1)P波形态呈交替性变化。 (2)两种P波都是窦性的。 (3)P波形态的变化与呼吸无关。 (4)两种P波的额面电轴相近。 (5)P-P间期固定。 (6)两种P波的房室传导时间固定。 但必须排除心外因素。 图示冠心病患者描记到一过性肺型P波与正常形态的P波交  替出现。窦性心律的P-P及R-R基本匀齐，频率80次/分，P-R 固定為0.18 秒，P波形态有肺型P波与正常形态P波二种。 单纯性P波电交替的确切机理不太清楚， 有人认为可能是由于心房缺血性病变影响离子经心肌细胞膜的转运速率和程度，使跨膜动作电位发生交替性改变所致，有學者认为与心脏某部位的电不稳定性或心房的不应期长短交替以及心脏严重缺血有关。 病例四：房性早搏后P波电交替 患者男性15岁，临床诊断病