无歧视投诉表格PA42167.doc

第六篇/無歧視投訴表格 PA 4216 / 7 - 15 紐約與紐澤西港口事務管理局 (The Port Authority of New York New Jersey) 致力於如 1964 年《民權法案》第六篇 (「第六篇」) 和相關的法律和規定所保障，確保沒有任何民眾因為種族、膚色、原國籍、性別、年齡或殘疾而在接受服務時被排除參與的機會、被否認其應得的權益或遭受歧視。 如果您感覺曾遭受歧視，請填寫第六篇投訴表格和同意/讓渡表格、簽名並註明日期，再以電子郵件傳回或寄到以下所述地址。 如果您或您認識的某人在填寫本表格方面需要協助，我們可應請求提供協助。 The Port Authority of New York and New Jersey Office of Business Diversity and Civil Rights Civil Rights Program Manager 2 Montgomery Street, 2nd Floor Jersey City, NJ 07302 Title6@ 投訴必須在所指稱的歧視事件發生後 180 天內提出。未能於 180 天內提出可能會造成投訴遭到駁回。 1.) 投訴人姓名： 街道地址： 市、州、郵遞區號： 電話號碼 (住宅)： 電話號碼 (公司)： 電子郵件地址： 2.) 您是否為自己提出投訴(如為是，請前往問題 3)？ 是 否 如為否，則請提供您代為提出投訴之人的姓名： 關係： 街道地址： 市、州、郵遞區號： 電話號碼： 電子郵件地址： 如果您代表他人提出投訴，是否已得到受損害方的許可以提交此投訴？ 是 否 3.) 請指出歧視的基礎。 種族 膚色 原國籍 性別 年齡 殘疾 4.) 您認為誰對您歧視(請指出姓名)？ 所指稱歧視的事發日期： 所指稱歧視的事發地點： 5.) 請描述所指稱的歧視。請說明事發經過，以及歧視您的人員/機構對待其他人或團體有何不同。如必要，請另增加填寫的紙張。 6.) 如果有目擊該歧視行為的個人，請提供其姓名和聯絡資訊： 證人 1 姓名： 街道地址： 市、州、郵遞區號： 電話號碼 (住宅)： 電話號碼 (手機)： 證人 2 姓名： 街道地址： 市、州、郵遞區號： 電話號碼 (住宅)： 電話號碼 (手機)： 7.) 您是否已向聯邦、州或當地政府的其他機構或聯邦或州法庭提出投訴？ 是 否 如果是的話，您何時提出投訴以及向誰提出： 8.) 您希望看到這項投訴如何解決？ 本人茲證明本人在此所提供的資訊據本人所知準確無誤，並且所有事件和狀況正如本人所描述。 投訴人簽名 日期  投訴人同意/讓渡表格 (第六篇投訴) 請詳閱下列資訊、勾選適當的空格，並且於本表格上簽名後依指示寄回。 作為投訴人，本人瞭解如果港口事務管理局的商業多樣化和民權辦公室 (Office of Business Diversity and Civil Rights，OBDCR) 調查我的投訴，港口事務管理局和/或其 OBDCR 有可能必須將我的身份向港口事務管理局的人員和其他涉及本人投訴和/或調查的人員披露。本人亦明白港口事務管理局基於該機關《資訊自由守則》(Freedom of Information Code) 的要求有義務尊重該項要求。(該守則可在港口事務管理局的網站 上找到)。本人瞭解港口事務管理局和/或港口事務管理局的 OBDCR 可能有必要披露因為調查本人投訴所收集的資訊，包括個人身份辨識的詳細內容。此外，本人瞭解身為投訴人，聯邦法律和法規將保護本人免於本人為保障在無歧視法律和法規下所享有權利提起訴訟或參與訴訟而遭致的威脅或報復。 同意/讓渡 同意 – 本人已經閱讀並瞭解上述資訊，並且透過港口事務管理局的 OBDCR 授權港口事務管理局向接受調查的組織或機關披露本人的身份。本人特此授權港口事務管理局和其 OBDCR 收取關於調查本人投訴有關本人的資料和資訊。本人瞭解該資料和資訊可能用於民權投訴和執法活動。本人進一步瞭解本人不必授權此讓渡，若授權，純屬自願。 拒絕同意 – 本人已經閱讀並瞭解上述資訊，並且拒絕港口事務管理局透過其 OBDCR 向接受調查的組織或機關披露本人的身份，或檢閱關於調查本人投訴有關本人的資料和資訊、收取副本或加以討論。本人瞭解這可能妨礙對本人的投訴進行的調查，並且可能會造成該項調查終止。 投訴人簽名 日期