原发性血小板减少性紫癜患儿标准规范护理计划.docVIP

原发性血小板减少性紫癜患儿标准护理计划 文章来源：有问必答健康社区 2005-3-22 16:47:55 - ?? 原发性血小板减少性紫癜（简称ITP）是小儿最常见的出血性疾病。分急性型和慢性型两 种类型。临床特点是皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。ITP的发病与免疫机制有关，因此又称免疫性血小板减少性紫癜。常见护理问题包括： 皮肤粘膜受损； 潜在并发症-----出血； 有感染的危险； 焦虑。 皮肤粘膜受损 相关因素 血小板减少，血清中存在抗血小板抗体。 感知改变---瘙痒。 主要表现 皮肤粘膜自发性出血，从针尖大小的出血点到大片瘀斑、瘀点，鼻衄、牙龈出血、口腔出血。 护理目标 破损后的皮肤粘膜愈合，不出现继发感染。 不出现新的皮肤、粘膜损伤。 家长、患儿能复述皮肤粘膜破损的护理要点。 护理措施 避免因患儿哭吵而加重出血：可多给患儿抚摸、讲故事等，以给予安慰与爱抚，尽量满足患儿要求、减少哭闹。 饮食宜清淡，易消化，少刺激，少渣，高蛋白，高维生素，避免生硬、刺激性食物。 急性期卧床休息，减少活动，保证睡眠充足。 每天检查皮肤出血点、瘀斑有无增加。 指导家长在照顾患儿时应注意： 衣服宜宽大、柔软，减少对皮肤的磨擦，保持皮肤清洁，经常温水擦洗，及时更换内衣、内裤。 剪平患儿指甲，避免搔破皮肤，防止皮肤挤压和外伤，不要玩尖锐玩具，以免损伤皮肤。 保持床单平整、清洁、干燥，避免擦伤皮肤。 给患儿洗脸、擦澡的水温不宜过高，以接近体温为宜，避免水温过高使表皮血管扩张，加重出血。 擦澡时动作轻柔，以免挤压皮肤加重出血。 8．口鼻粘膜护理： 使用软毛牙刷和非磨损性牙膏，防止损伤牙龈。 经常检查牙龈有无出血、肿胀、溃疡；口唇可涂少许石蜡油，以防干裂；牙龈肿胀、溃疡时，遵医嘱涂3%碘甘油。 保持口腔清洁，指导患儿餐后、睡前漱口；口腔有炎症时，可用生理盐水或朵贝液作口腔护理，每天2次。 不用力擤鼻涕、咳嗽和打喷嚏，禁挖鼻孔，以防止出血。 少量鼻腔出血者，可用干棉球、明胶海棉或0.1%肾上腺素棉球塞鼻，压迫止血和局部冷敷；如出血仍不缓解，应立即报告医师，并协助止血。 9．进行各项操作时，动作要轻柔，注射穿刺后要局部施压5-10分钟，并注意观察穿刺部位有无出血或渗血。 10．测血压时，袖带充气不能过度，时间不宜过长。 重点评价 皮肤、粘膜是否完整，有无出血、破损。 受损的皮肤、粘膜是否愈合。 年长儿、家长能述说皮肤、粘膜护理要点。 二、潜在并发症－出血 相关因素 血小板减少。 主要表现 鼻衄、牙龈出血、呕血、黑便，或球结膜出血，头痛、呕吐、视力模糊。 护理目标 患儿不发生出血或出血及时得到控制。 护理措施 观察神志、精神状态，出现烦躁不安、头痛、视物模糊、喷射性呕吐等，应立即报告医师。 观察皮肤紫癜、瘀斑状况有无发展与好转。 观察大小便颜色及性状，并保持大便通畅，以免因为便秘致腹压增加而出血。 注意防治呼吸道疾患，避免因剧烈咳嗽而诱发和加重出血。 避免患儿烦躁、哭闹、挣扎及情绪紧张等因素。 有消化道大出血时，应禁食；出血停止后，先给冷流质，以后逐渐过渡到半流质及软食，并指导家长给予少量多餐；对少量出血、无呕吐、临床表现无明显活动性出血者（大便颜色正常），可选用温凉、清淡、无刺激性的流质、半流质饮食。 有出血症状时，应卧床休息；；出血严重时，绝对卧床休息，保持环境安静，让患儿得到充分休息。 观察血小板计数，当血小板过低时，遵医嘱输新鲜血小板。 遵医嘱给予止血药和升血小板药物，并观察药物疗效。 重点评价 观察患儿有无出血及出血程度。 减少出血的措施是否实施及效果如何。 三、有感染的危险 相关因素 与服用激素有关。 机体抵抗力降低。 主要表现 发热，白细胞计数尤其是中性粒细胞超出正常范围。 护理目标 患儿不发生感染，体温正常。 护理措施 室内温湿度适宜，保持温度18-22℃,湿度50％－60％，定期通风换气，冬季每天开窗通风3次，每次20-30分钟，保持空气新鲜。 室内空气每天用0.5％过氧乙酸喷雾1 次。 与感染患儿分室居住，尽量给2－3人的小房间，减少探视人员。 做各种治疗应严格无菌操作，先护理非感染患儿，后护理感染患儿。 为患儿进行各种穿刺后，应压迫局部直至不再出血，如穿刺针眼较大应以无菌纱布敷盖，以防局部感染。 协助家长做好患儿的生活护理，特别是皮肤、口腔护理。 向患儿及家长做好卫生宣教； 优质良好的个人卫生，如饭前、便后洗手，餐后漱口，勤洗澡、换衣、洗头及剪指、趾甲。 根据季节、天气增减衣服，防止受凉。 病人餐具要专用，并保持清洁，注意