65高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度.doc

高风险技术操作授权管理制度及审批程序（试行） 为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。 一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，否则不得从事此诊疗操作。 二、高风险诊疗技术项目目录：医院将省卫生厅印发的第二类医疗技术目录列为医院高风险诊疗技术。详见附件1。 三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《保山市人民医院手术分级管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术操作的常规培训。 四、由医院相关职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 （一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准人，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）由医院相关职能部门与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 （四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 五、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《保山市人民医院手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术人员资格准入申请表》（附件2）。 （二）科室考评小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由组长签署意见上报医务处。 （三）职能部门根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者予授权并报医院诊疗资格许可授权委员会； 六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送相关职能部门备案。 七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 （四）一年内完成的Ⅲ、Ⅳ类手术，出现术后并发症＞10%；一年内非计划再次手术的患者＞5%。 （五）一年内发生重大医疗纠纷或医疗事故的。 八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于：有正当理由的紧急情况下。 九、手术、麻醉、介入按手术分级管理制度、麻醉医生资格分级授权管理制度、介入医生资质授权管理制度执行，腔镜列入手术分级目录。 十、临床科室界定为科室高风险诊疗技术的，由科室列出目录并由科室诊疗资格许可授权小组进行考评后予授权，报医务处备案。 保山市人民医院 2012年9月27日 附件一： 保山市人民医院高风险诊疗技术项目目录 1、医用高压氧治疗术； 2、白内障超声乳化技术； 3、血液透析技术； 4、心血管疾病介入诊疗技术（心脏起搏器、冠心病介入诊疗技术、先心病介入诊疗技术、心内射频消融技术）； 5、人工关节置换术； 6、重度、特重度烧伤手术； 7、体表器官再造技术（乳房再造手术、阴道再造术）； 8、病理诊断技术（免疫组织化学染色体技术、细胞学诊断技术、HE切片诊断技术、术中快速冰冻切片诊断技术、尸体剖检技术） ↓ 科内审核申请人是否达申报相应项目条件 ↓ 科室考评小组考核 ↓ 报相关职能部门 ↓ 院内公布生效 - 6 -